三维适形调强放疗技术

三维适形调强放疗技术（Intensity Modulated RT，IMRT）是以三维适形技术为基础，具有：

1．高剂量区分布的形状在三维空间方向上与肿瘤靶区（包括瘤体和亚临床病灶）的形状一致；

2．照射野内各点的剂量可按要求进行调整，使靶区内的剂量分布符合预定要求。

满足前者称为三维适形放疗（3DCRT），同时满足两个要求则称为三维适形调强放疗。调强放疗是将射野内均匀剂量率转变成所需要的非均匀剂量输出率。

与常规放疗相比，IMRT具有：

◎ 精确的定位和体位固定技术，如：体膜和负压袋固定，采用CT或MRI三维重建定位技术，大大提高了定位精度和治疗精度；

◎ 精确治疗计划，即逆向计算，从而实现了治疗计划的自动优化，达到治疗的最大合理性；

◎ 精确照射，即能够优化配置射野内各线束的权重，使靶区的形状和高剂量区分布的形状在三维方向上与靶区的实际形状相一致，因此其剂量分布的适形程度更高，从而增加了肿瘤剂量，减少了正常组织的受量；

◎ 在同一个计划中，同时进行大野照射及小野的追加剂量照射，使不同靶区获得所需要的剂量，缩短治疗时间。

调强放疗采用精确定位、精确计划和精确照射的方式，使得靶区接受的剂量最大化、靶区周围正常组织受量最小、靶区内的剂量分布最为均匀。

当前，临床应用较为普遍的是电动多叶光栅调强技术。目前开展的IMRT放疗技术可用于治疗鼻咽癌、脑部、胸部、乳腺、腹部、盆腔等部位肿瘤。Zelefsky等报道，分别采用调强和三维适形治疗前列腺癌患者，在相同处方剂量81Gy时，调强放疗的靶区剂量分布明显优于三维适形放疗技术，调强放疗组的急慢性直肠反应发生率也明显低。利用调强治疗头颈部肿瘤，能更好的保护腮腺、脑干等重要器官。乳腺癌调强放射治疗，可改善靶区剂量分布，更好地保护肺组织和心脏。目前，国内多家单位采用IMRT放疗技术治疗鼻咽癌、乳腺癌、肺癌等，都获得了较肯定的结论。

须特别指出的是，IMRT本身是一种照射技术，并不是三维适形放疗的最高形式，只能满足某些剂量分布上的特殊要求。如果靶区的位置、范围和常规放疗时是一致的，且所得到的有效生物剂也是一样的，则没理由认为IMRT的肿瘤控制率会高于常规放疗。只有当有必要明显提高肿瘤剂量或者降低组织损伤时，才能显示其优越性。

IMRT技术仍需完善，目前还存在许多不确定因素，例如：病变的确切范围、治疗时患者位移或脏器运动、个体间剂量效应差异、肿瘤异质性对剂量的反应、剂量计算的不确定性及最佳分割方案的确定等，这些因素都会限制这一新技术的应用。如何减少这些不确定性，将在很大程度上决定着调强技术的发展和完善。另外，逆向计划的实施和验证仍有待进一步研究。

确定靶区是适形调强放疗过程中最为基础和关键性的步骤。断层影像CT、MRI用于勾画肿瘤靶区，照射野应完整覆盖肿瘤靶区，并给予均匀剂量照射。由于传统影像学技术的限制，在确定靶区时，有时不能充分地显示癌组织与正常组织的差异。另外，需考虑的是，靶体积内癌细胞的分布是不均匀的，由于血供不同和细胞的异质性，不同癌细胞的放射敏感性存在很大的差异，如果给靶体积以均匀剂量照射，则会有部分癌细胞因剂量不足而存活下来，成为复发和转移的根源。如果整个靶区剂量过高，会导致周围敏感组织发生严重损伤。以上情况，只有通过影像学技术的改进和生物显像技术的紧密结合，才能真正做到个体化精确放疗。在未来的实践中，放疗将朝着物理上更精确、生物上更有效的方向发展。

（本页责编：王占荣，MMS）