根据《卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知》要求，我院评审项目办公室对我院进行了自我评审，通过文件查阅、调查访谈、召开质量追踪会等方式，对我院从护理质量安全管理与持续改进、患者安全、护理服务、护理管理等方面进行了自我评审。不同于以往，整个过程体现了全员、全面、全程。
全员：检查临床科室30个，占全院临床科室的88%。另外还检查了护理部、供应室、住院处、导管室、心电图室、B超室等多个含有护理人员的部门，其中涉及的人员有护理部管理人员、护理部办公室人员、科护士长、护士长、临床一线护士，覆盖面涉及全院护理各个层面的人员，覆盖率100%。
全面：涉及的护理内容全面，包括护理质量管理和持续改进、患者安全、护理服务、护理管理、护理人员分级使用情况、优质护理落实情况、护理绩效考核成效、院感等方方面面的护理管理工作和日常护理工作。
全程：采用追踪检查法对护理工作进行了全程追踪评价，对患者出现的一个问题，通过追踪方法，关注患者在整个诊疗过程中每个环节、每个部门、每个人员、每个班次、每一级管理人员对这个问题的观察、处理、诊疗、护理及管理的落实情况和管理方法的实施。
这次自我评审是一次系统的培训和演练，使我们认识到护理管理与质量持续改进的几点做法：
1．作为管理者，在今后的工作中应关注细节，真正落实流程；
2．应关注全员培训，制度、流程和预案制定的再多，如果不培训，知晓率、执行率都不能达标，工作是不可能落实到位的；
3．应关注问题的根因分析，持续改进，对每一个问题每一个细节都要进行根因分析，制定具体的、有针对性的、可操作的改进措施；
4．应关注管理工具的应用，注重科学管理，要想提高医院的管理水平，必须学习和使用现代化质量管理原则和方法学，才能最大限度提高管理效能。
总之，通过自我评审，提示我们今后在护理管理和质量持续改进中还有许多工作要做、要提高、要提升。
