追踪评价法在护理管理与质量改进中的运用实例
来源：护理部 作者：顾怡蓉 本页责编：李春慧，原驰
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在医院评审的各种现场评价方法中，除原有的实地查看、现场考核、病案检查、资料查阅等方式外，主要引入了追踪检查、人员访谈等评价方法。要求评审者深入临床了解医务人员如何照护患者，剖析医院服务流程、团队协作等组织系统内的安全风险、质量隐患等，而非评价单一的科室或个人。追踪评价方法又分个案追踪（患者追踪）和系统追踪（如药物管理及感染控制等）。在我院开展的自我评审中，护理院感组就运用了追踪评价法。以下为这两种方法在这次自我评审中的运用实例。
一、个案追踪方法实例
查看ICU的一份病历，发现医生诊断有压疮，立即查看患者护理记录单中有无评估与记载，查看护理部不良事件资料中有无此例患者压疮上报表。后，患者转入内分泌科，查看有无压疮的交接记录；患者病情较重，医院有无危重症的访视、质量督导；医院有压疮小组，患者压疮进一步扩大，查看压疮小组有无干预；患者的转归及压疮的进展。
通过这个实例，我们发现单独的书面制度和操作流程不再作为评价依据。等级医院评审不仅要从员工的回答中得到答案，还要看到能证明标准符合的客观依据，譬如，病历书写、会议纪要、活动记载等，通过多个角度来评判医院制度和流程的执行情况，关键环节中的质量与安全有无得到保障。
二、系统追踪方法实例
患者跌倒是护理不良事件中的一类。就这一类事件评审过程查看医院有无跌倒的管理制度，对入院患者有无风险评估，每年有多少例跌倒事件的上报，每年有无对跌倒事件进行汇总，并且有无以系统为关注点，进行根因分析，找出发生该类事件的根源，进而采取切实有效的系统改进措施，防止该类事件的再次发生。措施有无多个部门的协作，如总务处的参与等。措施落实后，效果如何，要有数据说明，如跌倒的发生率是否下降，增添了多少个床档，跌倒风险高的患者床档上档率有无专门的调查。
目前，我们仅是将单件跌倒事件进行原因分析，制定整改措施，而缺少对跌倒这一类不良事件的综合分析，查找整个系统的缺陷。已有的改进措施实施后，缺少效果评价，并且没有数据可以说明采取措施的有效性。
追踪评价方法充分体现了“一查到底”的特点，给护理管理与质量改进指明了方向。我们不仅要有制度，更要有执行，而且是“同质化”的执行；对意外事件应有根因分析，以系统为关注焦点，成立质量改进小组，采取有效的系统改进措施，降低意外事件的发生率。 | | |
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