患者女性，54岁，主因“发热一周”入院。患者一周前劳累后出现全身肌肉酸痛，发热，体温为38.0度，无咳嗽、咳痰、咽痛、流涕，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及尿痛，无关节红肿疼痛，无皮疹及皮肤黄染，就诊某医院后予哌拉西林他唑巴坦及奥硝唑静点，体温无明显下降，3天后出现全身皮疹，初为红色斑点状，后融合为片状红疹，并自觉腹部绞痛，部位不固定，伴腹泻，为稀水样便，每日数次，排便腹痛有缓解，后就诊于某三甲医院急诊，行腹部超声提示肝胆胰脾未见异常，血常规：WBC19.65 *109/L，N 97.1%，HGB 108g/L，尿常规正常，生化示AST 66.8，ALT 43.7，胆红素正常，血钾3.08mmol/L，考虑过敏性紫癜、紫癜性肠炎，予氢化可的松、氯雷他定、拜复乐治疗，患者自觉症状加重。病程中，精神软，纳差，尿量少，伴心悸及头晕。既往史：高血压病5年，血压最高150/90mmHg，口服施慧达及美卡素降压治疗，血压正常，近日血压最低90/60mmHg，但未停用降压药，无糖尿病、心脏病及肾脏病史，左侧卵巢切除术史，无肝炎结核史，无药物过敏史。
入院查体：T 40℃ P 120次/分 R 28次/分 BP 65/40mmHg，神清，口唇无发绀，全身可见暗红色成片状紫癜，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，HR120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，全腹软，右侧剑突下及下腹有压痛，有反跳痛，肝区叩击痛阳性，莫非氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。
辅助检查：
入院心电图：窦性心动过速，未见明显ST-T改变；
全血细胞分析：白细胞19.91X109/L，中性粒细胞百分比96.5%，血红蛋白101g/L，血小板208x10^9/L；
粪便常规+潜血试验(金标法)：（-）；
生化全项：丙氨酸氨基转移酶63U/L，直接胆红素9.2μmol/L，白蛋白29.2g/L，谷酰转肽酶185U/L，尿素氮9.28mmol/l，肌酐160μmol/L，钾3.19mmol/l，钠135mmol/l；
C-反应蛋白(CRP)343.62mg/L；B型钠尿肽前体2517pg/ml，降钙素原：6.31ng/ml；
凝血四项+D-二聚体：国际标准化比值1.51，凝血酶原时间16.8S，纤维蛋白原6.2，部分凝血活酶时间38.7S，D二聚体1158ng/ml；
心肌损伤标志物：肌红蛋白 89.3ng/ml，CK-MB3.3ng/ml，肌钙蛋白0.34ng/ml；
入院后出现脓毒血症、休克，经补液扩容后血压上升不明显，出现喘憋、呼吸困难，血氧饱和度下降，病情较重，转ICU进一步治疗。
血气分析（面罩吸氧10L/min）：PH 7.41，PCO2 31mmHg，PO2 147mmHg，Lac 5.2mmol/l，BE -11.3mmol/l。
心电图：I、AVL导联，V2-6ST段单向曲线。
心脏超声：节段性室壁运动异常、左心扩大、二尖瓣返流（中量）、左心功能减低。
复查心肌酶： MYO 383.6ng/ml，CK-MB 38.7ng/ml，cTNI 6.02ng/ml。
患者行剖腹探查术，术中生命征仍不稳定，术中腹腔引出脓性腹水200ml，探查病变见距腹膜返折10cm以上约20cm乙状结肠明显肿胀、淤血，微循环障碍，肠管颜色发紫，呈缺血改变，无坏死、穿孔，予以切除20cm病变肠管，行乙状结肠造瘘，并放置盆腔引流管一根，手术共进行4小时，术中输悬浮红细胞2u，血浆200ml，输注晶体液1500ml，出血200ml，自主尿量仅10m，术后返回ICU。
术后仍处严重休克、呼吸衰竭、急性肾衰竭状态。仍以去甲肾上腺素16mg/50ml，以11ml/h泵入维持血压；持续呼吸机辅助通气支持，模式SIMV(PC）+PS，参数Fio2 100%，f 20次/分，PC=PS= 28cmH2O，PEEP=15 cmH2O。患者术后予吗啡镇痛，广谱抗感染治疗，仍以血管活性药物维持血压，同时有创机械通气及床旁血液净化保护器官，并给以肠外营养支持治疗。.术后第3天患者心衰较前好转，肾功能改善，但仍少尿，呼吸机条件仍高，胸片提示肺淤血;腹腔引流液逐渐减少，肠鸣音略恢复，结肠造瘘袋粪水排出；多次凝血监测为高凝状态，D-dimer 1474ng/ml，持续低分子肝素抗凝，伤口无渗血，但血小板降为32×109/L。
心内科副主任医师：由于患者入院后存在心电图的动态变化，入院时为窦速，转ICU为ST段弓背向上抬高，结合心肌酶变化，心超运动消失定位部位与心电图对应导联相符，故考虑急性ST段抬高性心肌梗塞可能性大，但患者为中老年女性，既往仅有高血压病史，无高脂血症、糖尿病、吸烟史等高危因素，心梗危险因素较少，对于这类患者，心梗发生较少。故需考虑其他因素引起心电图及心肌酶动态变化，包括：（1）脓毒症心肌损伤：多炎症因子可导致严重的心肌抑制，.可出现心室壁运动的减弱或消失，而心电图中ST段抬高实际上反映的是心肌运动消失，故也可以为非原发于血管栓塞性因素引起，而心肌酶的增高是心肌受损后的表现。（2）心包炎：患者出现急性心包炎时可表现为高热、呼吸困难，心电图上可见ST弓背向下抬高，且无定位导联，表现为广泛导联改变，与本患者表现不符，不支持该诊断。（3）其他病变导致新发束支传导阻滞，心肌炎等急性心肌损伤后导致束支传导阻滞，可表现为ST段抬高，但患者无QRS波增宽，亦不支持该诊断。
普外科副主任医师：患者入院后表现为严重脓毒症的表现，患者发病初期无消化道症状，入院4天前开始出现腹痛、腹泻，便常规无阳性发现，入院查体有明显腹部体征，压痛、反跳痛明显。病情进展迅速，快速进展为休克，全身中毒症状明显，表现为高热、心率增快、呼吸困难、全身皮疹。总体考虑，该患者症状不典型，病情进展迅速，出现多脏器功能障碍。结合发病过程及入院后相关检查，目前考虑患者休克原因为感染中毒性休克，心源性休克尚需进一步检查除外。因患者腹部体征逐渐加重，故考虑循环、呼吸系统表现为继发性改变。如病情允许，可行影像学检查进一步明确诊断。患者腹部压痛明显，应与以下疾病相鉴别：（1）急性胰腺炎（2）急性肠梗阻（3）胆系感染；（4）肠道感染。可行血、尿淀粉酶、腹部立位片、腹部CT等检查进一步明确诊断。
消化科主治医师：患者中年女性，有高热、炎症指标明显增高，符合细菌性感染。应与以下疾病相鉴别：（1）胆系感染：患者无胆红素增高，B超未见胆囊结石、胆管结石等表现，不支持该诊断；（2）阑尾炎：患者虽有腹部压痛、反跳痛，但定位不在麦氏点，且腹部超声未见阑尾肿大，不支持；（3）肝脓肿：肝区扣痛阳性，应考虑肝脓肿，但B超未见，不支持；（4）肠道感染：应考虑肠道细菌感染引起脓毒症，可行肠镜、腹部CT等检查进一步明确；此外，因患者起病初期无消化道症状，应用多种抗生素后肠道症状逐渐加重，应考虑伪膜性肠炎，可行便优势菌进一步明确。（5）感染性心内膜炎：患者高热、有心功能不全表现，应警惕感染性心内膜炎，但患者心超不支持。患者目前最主要问题为休克，考虑休克原因为感染引起脓毒性休克，脓毒性休克可引起心肌组织灌注不足，可出现心肌损伤相关表现。
ICU副主任医师：1.患者血小板减低考虑与以下因素相关：（1）脓毒症；（2）肝素诱导的血小板减少（HIT）；（3）血滤破坏。因患者脓毒症严重，考虑应继续血滤清除炎症因子，但可应用枸橼酸抗凝代替肝素抗凝，并停用低分子肝素皮下注射，应用血液循环驱动器等物理治疗方法防止下肢深静脉血栓形成。2.患者术后如肠功能允许，应尽快恢复肠内营养，但由于患者处于应激状态，因予允许性低热卡肠内营养支持，可予500kcal/日，依据患者应激及肠道恢复情况逐渐增加肠内营养量。3.依据最新研究，尽管应用镇痛镇静治疗后可能导致患者脱机时间延长，但对于ARDS患者给予镇痛镇静治疗后可以获得临床获益，故应继续给予。4.血液滤过治疗不但可以治疗急性肾功能衰竭，纠正酸碱、电解质失衡，还可以清除脓毒症患者炎症介质、减轻心衰肺水肿，有利于患者病情恢复，故考虑血液净化治疗应继续使用。
病理科：患者临床上脓毒症进展迅速，病情危重，但所受累肠道病理表现为慢性全层炎症性改变，粘膜下层水肿明显，与影像学检查常规增厚相符，主要表现为淋巴细胞及嗜酸细胞浸润，未见大量中性粒细胞侵润，可见少量坏死及出现，肠系膜血栓轻微，可见极少量隐窝脓肿，故本病理结果不支持诊断炎症性肠病，亦不支持肠系膜栓塞的诊断。为了除外特殊类型淋巴瘤引起的肠道改变，对病变肠管进行的特殊抗体染色结果亦不支持。随访患者1月份肠镜及3月份乙状结肠造瘘口还纳术中病理，仍为慢性炎症性改变。但所送腹水可见大量中性粒细胞，仍提示为急性感染。这是一例病理炎症程度与患者临床病情危重程度不相符的特殊病例。
ICU主任医师：患者入院后有心肌酶、心电图及心超结果的动态变化，需考虑急性ST段抬高性心肌梗死，但当时血流动力学不稳定，肾衰，无法行冠脉造影进一步明确。患者中年女性，绝经期，既往高血压1级（低危），否认高脂血症及糖尿病，否认抽烟史，否认家族史，不支持冠心病诊断。转入后迅速建立血流动力学监测，结合患者高热、炎症指标明显增高，考虑存在脓毒性休克，依据2012年脓毒症指南实施休克早期集束化治疗，EGDT抗休克治疗后，心电图较前明显好转，ST-T改变恢复正常，且无病理性Q波形成，故考虑为脓毒症心肌损害，治疗重点放在抗休克及明确感染灶方面。因患者有腹部体征，故选择腹部CT及B超进一步明确诊断， CT可见乙状结肠局部肠管增厚水肿，行腹部及阴道超声后引出脓性腹腔积液。术后针对治疗难点，采取了以下措施：1.患者出现血小板减少，考虑可能与以下因素相关：感染、药物（低分子肝素）因素相关，采取了以下治疗措施：（1）停用低分子肝素，使用安卓替代减少对血小板的影响；（2）使用无肝素血液滤过；（3）患者脓毒症 脓毒性休克，感染部位为腹腔、肺部，虽血象、PCT等炎症指标呈下降趋势，但仍有发热，血细胞分类可见大量幼稚白细胞，考虑感染尚未完全控制，使用碳青霉烯类抗生素已4天，虽细菌学证据不足，但根据我科细菌流行病学特点，加之患者有腹腔感染，多为不动杆菌属感染及ESBL阳性肠杆菌属，停用泰能，改为舒普深3.0g Q8h静点，因不除外粪肠球菌、屎肠球菌及可能合并的真菌感染，应用替考拉宁抗球菌、科赛斯抗真菌治疗。应用丙种球蛋白20g/d*5天封闭抗原，减少血小板破坏；（4）必要时输注血小板治疗。 2.患者腹膜炎剖腹探查术后，应尽早使用肠内，术后第3天给予温开水试用肠道，如观察无不良反应，可给予短肽类肠内营养制剂，逐渐过渡，注意营养支持，维持水、电解质平衡，防止肠麻痹、肠功能紊乱。 3.患者脓毒症，心衰、肺水肿，应继续应用血液滤过治疗，为减少细胞破坏，可予间断进行。模式CVVH，采用无肝素透析，为保证患者有效血容量，运行中予-50ml/h-100ml/h，注意监测血乳酸水平，每日总的出入量控制在每日负500-1000ml。 4.患者持续呼吸机辅助呼吸，给予镇痛、低剂量镇静治疗。经综合治疗，患者休克纠正，停用血管活性药物，成功脱离呼吸机，恢复肠内营养，病情平稳后出院，并于今年3月成功行腹腔镜下造瘘口还纳术。
