甲真菌病（onychomycosis)是指由皮肤癖菌、酵母菌及非皮肤癖菌的霉菌等引起的甲板或甲下组织感染，主要表现为甲的外形损害和色泽改变。除甲真菌病外，临床上还有许多其他因素所致的非真菌性甲病。两者治疗方案迥异。

如认识不足，则容易简单地将甲损害等同于甲真菌病从而导致误诊误治，因此鉴别两者具有重要的临床意义。由于新的鉴别方法不断出现，为让临床医生对甲真菌病与非真菌性甲病有更清晰全面的认识，本文对两者的鉴别诊断进行综述。

1 甲真菌病

甲真菌病主要表现为甲板及甲床的浑浊增厚，表面粗糙不平，色泽改变，可伴甲分离或甲沟炎等。临床上分为远端侧缘甲下型、近端甲下型、白色浅表型、全甲损毁型、甲板内型等。

某些特殊病史和体征可作为诊断甲真菌病的线索，如有手足多汗，浅部真菌病，密切接触者中有浅部真菌病，趾/指间浸渍糜烂，掌跖、趾/指腹水疱等病史，掌跖脱屑、单侧指甲受累等体征，应高度怀疑甲真菌病，其中浅部真菌病史及与密切接触浅部真菌病患者这两项与甲真菌病关系最为密切。

真菌形态学检查是诊断甲真菌病的主要依据，包括直接镜检和真菌培养。样品的正确采集十分重要，有研究者发现钻孔法获得样本的真菌阳性率明显高于刮除法，且患甲近端采集到的样本阳性率更高。

不同的培养基对真菌培养的结果也有影响，皮肤癖菌试验培养基（dermato¬phytetestmedium，DTM)和改良DTM能更快速准确的诊断甲真菌病。真菌形态学诊断实用便捷，但镜检与培养仍有一定的假阴性率，分别为10%与35%。

此外，甲组织病理学检查是诊断甲真菌病的金标准，并能初步从形态学角度分辨病原菌，特别适用于临床高度怀疑甲真菌病而真菌学检查阴性的患者。

传统认为过碘酸雪夫氏（periodicacid-schiff，PAS)染色对于诊断甲真菌病最为灵敏，检出率高达82%，而近来有学者发现六胺银（gomori’smethenaminesilver，GMS)染色的方法不仅真菌检出率更高而且更易于观察到菌丝。然而甲组织取材非常困难，局限了组织病理学诊断甲真菌病的应用和发展。

近年来分子诊断技术发展迅速。聚合酶链反应（poly-merasechainreaction，PCR)是一种快速、稳定、准确识别病原菌的方法，甲组织和真菌菌落都可用此法检验分析。现运用于甲真菌病诊断的PCR技术主要有：PCR扩增及测序、实时定量PCR、双重荧光定量PCR、限制性片段长度多态性(restriction fragment length polymorphism，RFLP)。

PaugamA等对112例疑似甲真菌病的病例进行研究，对比了实时定量PCR与传统的诊断方法，前者的灵敏性和特异性分别为79%和73%，后者的灵敏性和特异性分别为100%和82%，但实时PCR具有较低的假阴性率，且更有利于早期诊断。DhibI等应用多重PCR对201例甲真菌病患者进行检测，结果显示PCR灵敏性高达97%。

光学相干层析成像技术（opticalcoherencetomography，OCT)是一种非侵人、非接触的微米级分辨率的成像技术，利用检测近红外光反射来获得甲组织内部的层析结构。共聚焦激光扫描显微术(confocallaserscanningmicro¬scope，CLSM)通过检测甲样本胰蛋白酶的少量多肽来分析其蛋白质模式，与巳知甲病的蛋白质模式对比获得诊断。

RothmundG对这两种新的诊断方法与传统诊断方法进行了对比研究，50例疑似真菌病的试验组和10例对照组都进行了相关的诊断，结果显示0CT灵敏性高(92.3%)而特异性较低(42.9%)，而CLSM具有较高灵敏性（79.5%)和高特异性（81%)，且阳性预测值较高为88.6%。前者虽然结果可靠、简单便捷，但其可用性低及成本高局限了它的临床应用；而后者更是价格昂贵、操作复杂，暂未用于常规临床诊断，仍有待进一步研究。

2 非真菌性甲病

主要是指非真菌感染导致的甲形态及结构异常，其病因多样.可分为原发性甲病、继发性甲损伤及邻近组织病变所致的甲病等，约占所有甲病的50%。

2.1 原发性甲病

白甲症是一种以指甲出现白点或白线为特征的甲病，其病因不明，多认为与遗传因素或维生素缺乏有关。其中全白甲型的临床表现与白色浅表型甲真菌病相似，为甲出现白色雾状改变。但白甲症的病甲表面光滑无光泽，甲组织改变发生于甲板中并有横向排列倾向，真菌学检查阴性有助于诊断。

黄甲综合征为累及多个器官的罕见病，以指甲营养不良和变黄、原发性淋巴水肿和胸膜肺部疾病三联征为主要表现。其诊断缺乏特异性，主要依靠其伴发其他系统疾病为依据，并排除可引起黄甲的其他皮肤病。传统认为两个或以上的典型症状基本可以确诊.但CecchiniM等认为先天性黄甲的单一因素就巳足够诊断。

此外.先天性厚甲症也是一种罕见的甲肥厚性遗传性皮肤病，以厚甲、掌跖角化、多汗、毛囊角化为特征，通常根据其临床表现，皮损特点以及组织病理特征进行诊断，基因学分析也有助于诊断分型。

2.2 继发性甲损伤

银屑病伴发甲损伤时.根据其典型皮损一般不难鉴别。银屑病甲多呈顶针样.甲母质损伤可引起甲表面的点状凹陷变形，甲床损伤易导致甲分离、色泽改变以及甲下角化。甲组织病理显示角化不全，角质层中可见Munor小脓肿，棘层肥厚。

手部湿疹常致甲板灰暗，表面不平似顶针.可有纵横嵴沟，但很少出现甲下碎屑。近来皮肤B超应用于检测甲板厚度，为甲湿疹的诊断提供了直观的图像依据。

甲扁平苔藓约占扁平苔藓的10%，侵犯甲板形成甲板变形、纵向碎裂、萎缩等，特征性损害为甲翼状胬肉样改变。甲组织病理改变表现为基底层细胞液化，真皮浅层较多的淋巴细胞浸润。

NakamuraR等应用皮肤显微镜观察了11例扁平苔藓病人的79个病甲，结果显示了甲板及甲床在疾病发展过程中的关键改变.包括纵向条纹(82.28%)、无甲症（1.27%)以及甲沟炎（31.65%)等，为早期诊断、及时治疗及改善预后提供了依据。

临床上斑秃、毛发红糠疹的甲损伤都可表现为甲板粗糙混浊无光泽、凹凸不平、变脆易碎，甲板与甲床分离，不同的是斑秃可有顶针甲，两者结合其特征性皮疹及必要时的甲病理检查，不难确诊。此外.PiraccinBM应用皮肤显微镜鉴别远端甲下型甲真菌病和创伤性甲脱离.观察到前者甲脱离部位的尖刺有锯齿状边缘及纵形条纹，而后者为直线型边缘。

2.3 邻近组织病变所致甲病

甲下皮肤组织病变也可引起甲组织改变。许娅莉等对8例被误诊为其他甲病（主要为甲真菌病）的甲下黑色素瘤进行了分析.发现临床形态的多样性及组织取材不充分是临床误诊的主要原因.因此甲病理组织活检对此类甲病的诊断尤为重要。

BijalAmin等发现表皮内黑素细胞数的改变可以作为其早期组织病理学诊断的依据.而甲下雀斑样痣可有纵行黑甲.黑素细胞成非巢状增生。此外，甲下骨疣疵常发生于拇趾末节.负重引发疼痛.甲下血管球瘤为好发于手指甲床的神经肌性动脉球良性肿瘤.两者通过X线检查分别发现骨赘阴影和骨压迹可协助诊断。

3 结语

总之.正确鉴别甲真菌病与其他非真菌性甲病.有助于各类甲病的早期诊断并提高其诊断的准确性.同时对其治疗具有临床指导意义。真菌形态学检查及组织病理学检查作为传统的诊断方法为两者的鉴别提供了快速可靠的依据.分子诊断技术及各类成像技术也日益成熟.因此进一步挖掘更精确、快速的诊断方法.是目前临床诊断工作和研究的一项长期而艰巨的任务。