百尺竿头 更进一步 ——临床病理学住院医师规范化培训教学查房活动

2020年4月22日中午，每周一次的教学查房如期举行。李雁主任亲自主持，陈奕至主治医师带教，参加人员有教学核心组成员和住培医师魏亚萍。

1. 态度认真 准备充分

病理科教学查房活动

陈奕至选择的带教病例是乳腺浸润性小叶癌临床病理诊断。他非常认真负责，积极查阅文献，撰写教案。

1)教学目的明确：(1)掌握乳腺浸润性小叶癌的组织学特征，免疫组化表型，诊断标准。(2)学习与其他类型乳腺癌的初步鉴别诊断思路。(3)了解乳腺癌的分类(按组织学类型)。(4)了解乳腺癌分子分型。(5)了解小叶癌患者常见临床表现和转归。

2)教学重点：乳腺浸润性小叶癌的诊断标准。

3)教学难点：乳腺小叶癌的鉴别诊断，比如管状小叶癌。

4)教学过程：(1)陈述带教病例病人基本信息、病史、临床表现、影像特征。(2)看大体照片，介绍取材要点。(3)低倍镜阅片，提问正常乳腺结构，观察本例组织结构，提问结构是否正常，有何不同，如何考虑，仅引发思考，暂不讲解。(4)高倍镜阅片，提问什么是细胞的异型性，多形性，异质性，三个名词的异同区别，后讲解个名词。(5)低倍及高倍切换总体分析本例，提问良性、交界性、恶性病变如何区分，后给出讲解，结合本例分析诊断。(6)讲解乳腺浸润性小叶癌的诊断要点，依据，发展及现状。(7)免疫组化结果阅片，讲解判读方法。(8)分子分型方法和意义。(9)分子检测在小叶癌中的发展和应用。(10)回归临床了解常见表现和转归。(11)归纳总结，首先提问学生归纳，后教师归纳。(12)学生答疑。

5)作业安排：(1)阅读专业书籍，推荐《乳腺病理诊断难点》作者：Frederick C.Koerner该书第一篇，第六章，小叶性肿瘤(P114-P154)。(2)阅读文献，推荐近期中华病理学杂志，检阅乳腺小叶性肿瘤。(3)阅读英文文献，推荐AMERICAN JOURNAL OF SURGICAL PATHOLOGY，91360病理网2017开始引入中国，或其他检索途径获取。

2. 深入浅出 生动细致

陈奕至医师带教

1)魏亚萍汇报患者病史。女，66岁，2周前无意中发现左乳肿物，位于外下象限，约板栗大小，质硬。B超：左乳4点见一大小约1.1×0.8×1.1cm低回声实性结节，边界欠清，形态不规则，内部回声欠均匀。

2)大体照片，介绍取材要点。本例为改良根治术标本，根据解剖特征摆好标本，照相，可以定位肿物的标本，肿物到乳头连线，平行书页式切开。无明确肿物的标本，直接书页式切开，间隔5mm，仔细检查寻找病灶，描述病灶部位(位于哪个象限)，测量距离乳头的距离，距离皮肤表面的距离，距离基底膜的距离。观察测量肿物大小，边界，切面性质，颜色，质地。原则上小于2cm肿物全部取材，大于者每1cm取一块，要求肿物2块或以上，肿物+周围2块，瘤旁和其余乳腺分别取材，带腋窝者取腋窝淋巴结，带皮肤和/或乳头者取乳头和表面皮肤。

带教大体取材

3)低倍镜：提问正常乳腺结构，观察本例组织结构，提问结构是否异常，有何不同，如何考虑，引发思考。(掌握1)(组织结构)正常为小叶及导管结构，导管小叶单位TDLU，病变往往起源TDLU，镜下小叶结构消失，可见瘤体，边界不清，病灶具有多灶性。小而一致的的细胞在纤维间质内呈单行串珠状排列。通常无小管形成，瘤细胞可围绕导管或者小叶呈同心圆样，靶环状排列。瘤细胞黏附性差，细胞间有空隙。肿瘤缺乏宿主反应，背景结构可保存，大多伴有小叶原位癌成分。

4)高倍镜：提问什么是细胞的异型性、多形性、异质性，三个名词的异同区别，异型性，和正常细胞的差异。多形性，肿瘤细胞形态多样。异质性，肿瘤细胞之间的差别程度。(掌握2)(细胞形态)瘤细胞小，部分胞浆可见黏液空泡，黏液增多可呈印戒样。肿瘤细胞核圆形或卵圆形，染色质均匀细腻，核仁不明显。肿瘤细胞异型性小，核分裂罕见。

5)总体分析本例，提问诊断思路，良、恶性如何判断。根据病变细胞来源确定是癌还是其它，边界和生长方式确定良、恶性，结构形态确定组织学类型。

6)讲解乳腺浸润性小叶癌的诊断要点，依据，发展及现状。(重点1)定义：由纤维间质中单个散在或单行线性排列的非黏附性细胞构成的一种浸润性癌，常伴有小叶原位癌，发病率仅次于导管癌。(重点2)流行病学：占同期乳腺癌的8%-14%。好发年龄57-65岁，发病年龄略大于非特殊型浸润性导管癌。临床特征：具有多灶性，双侧(10%-20%)发生的特点。影像特点：B超、钼靶常表现为毛刺状包块，或结构变形，钙化少见。大体表现：通常肿块边界不清，由于肿块扩散性生长，大体上也可无明显肿块。再次结合本例有肿块。治疗预后：较非特殊型导管癌来说，淋巴结转移少见，转移率3%-10%，大多数研究认为小叶癌和导管癌长期预后相似。

7)(难点1)组织学亚型

　　a 经典型：最常见，单行排列，靶环状排列。

　　b 腺泡型：占小叶癌的4%-15%，瘤细胞呈巢(>20个细胞)，癌巢之间有纤细的纤维血管分隔。瘤细胞大小一致同经典型，可有破骨细胞样巨细胞。

　　c 实体型：肿瘤细胞呈实性片状分布，间质少，需要鉴别淋巴瘤。核级常增高，与经典型比预后较差。

　　d 多形性：占小叶癌10%，具有较强侵袭性，具有经典线性排列方式，常混合其它结构，如腺泡，实性。细胞显著多形，核分裂指数高，预后差，属于WHO3级肿瘤。

　　e 小管小叶型：占全部乳腺癌的5%，镜下有经典型的单行排列，也可有管状、小管状结构，究竟是归入导管癌还是小叶存在争议，大部分学者认为根据E-CD判断。

　　f 混合型：即经典型混合其它亚型。

8) 免疫组化判读：

(重点3)E-CD细胞膜阴性表达，P120胞浆阳性。E-CD正常乳腺腺上皮细胞膜恒定强阳性，肌上皮细胞膜呈颗粒状阳性，纤维细胞阴性。小叶癌中瘤细胞膜表达缺失，有报道约15%小叶癌例外，形态更重要。同样也有学者认为E-CD免疫组化结果更重要，存在争议。因此需要引入分子检测，以希望分子病理学能够揭示更多的本质。

9)分子检测在小叶癌中的发展和应用

50%小叶癌病例为近二倍体，常发生杂合性缺失，如1q、11q13、16q、16p、17q和17p。多形性小叶癌可c-myc和HER2基因扩增。少数小叶癌患者有E-CD家族缺陷倾向，形成小叶癌或弥漫型胃癌。

10)分子分型方法和意义

同浸润性导管癌，非特殊型。

11)回归临床，了解常见临床表现和转归。

处理方式不同：小叶癌根治性切除，预防性双侧乳房切除，导管癌则不需要。

转移方式不同：导管癌：单灶，容易转移至肺，脑。小叶癌：多灶，双侧乳腺，转移至骨，消化道，生殖道，弥漫腹膜受累。长期预后：同导管癌。

12)归纳总结。

首先提问学生归纳，后教师归纳。

小叶癌的定义(重点1)，流行病学(重点2)，组织结构特点(掌握1)，细胞特点(掌握2)，诊断要点(重点3)，组织学亚型(难点1)。3个重点，2个掌握，1个难点。

教学核心组认为陈奕至医师思想高度重视，准备充分，互动好，背景知识全面，应该增加镜下观察，病变分析，鉴别诊断和临床病理联系。

李雁主任现场督导

今年的教学查房与往年不同，李雁主任亲自督导，充分体现了科主任对住院医师规范化培训教学工作的高度重视。另一个亮点就是增加了教学核心组的现场评定，指出带教的优点和待完善的地方，不断总结改进，趋于完美。同时，也搭建了一个展示教学水平的舞台，老师们不甘落后，认真备课带教，你追我赶，形成了蓬勃向上的氛围。

(荐稿：李雁)