病理科教学查房活动

临床医疗、教学、科研同样重要。临床病理医师不仅要求能准确的发放病理报告，同样在教学和科研方面也要过硬。尤其临床病理要回归临床，在工作和教学中都要体现出临床的本质，了解临床诊疗的需要，有的放矢，精准服务于临床，一起进步，共同前进。

2020年4月29日中午，病理科每周一次的教学查房如期举行，在李雁主任的精心安排下，张程燕主治医师带教，泌尿外科陈达副主任医师出席，规培住培医师和全体医师参加。

张程燕医师带教

1、 精心准备，磨练技能

张程燕医师积极准备，并总结吸取前两次教学查房的经验教训，取长补短，不断优化，提高带教水平。本次带教的内容是低度恶性潜能多房囊性肾细胞癌。

教学目的：(1)掌握囊性肾透明细胞癌的组织学特征，免疫组化表型，诊断标准。(2)掌握肾透明细胞癌组织学分级：Fuhrman核分级与WHO分级。(3)熟悉肾透明细胞癌的鉴别诊断。(4)了解囊性肾透明细胞癌的临床表现和转归。

首先介绍患者临床信息，主要是影像学特征。大体特点：肿瘤境界清楚，由间隔分成的大小不等囊肿组成。囊腔内充满清澈的浆液或胶状液体，并提示取材要点。带教阅片：从低倍镜开始观察，带教学生识别低度恶性潜能多房囊性肾细胞癌组织结构特点，肿瘤由大小不一的囊腔组成，囊肿内衬单层肿瘤细胞，囊壁弥漫性分布肿瘤性上皮细胞。高倍镜下阅片，瘤细胞胞质丰富透明，细胞核小，无核仁(WHO/ISUP 分级为1或2)，并观察肿瘤细胞的异型性与分裂像。提问学生肾透明细胞传统Fuhrman核分级，并由学生判断这一例分级级别。向学生介绍肾透明细胞WHO新分级，并和学生一起按照新分级对该病例进行分级。免疫组化读片，肿瘤细胞强表达PAX-8、CA-IX(弥漫膜阳性)、EMA、广谱CK、CD10(膜阳性)，CK7可能局灶阳性，不表达vimentin、AMACR，34βE12一般阴性。并对关键标记物进行重点介绍其临床病理意义。25%病例存在VHL突变。74%低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤存在染色体3p缺失。总结知识点：组织学特点、组织学分级、免疫标记表达、诊断及鉴别诊断。

核心组老师轮流点评

2、核心组点评指导

带教后病理科核心组成员依次点评，并给予指导教学：准备充分，讲解全面，但是要培养临床思维，分析病变，提出鉴别诊断：具有囊性坏死的肾细胞癌、管状囊性肾细胞癌、囊性肾瘤、囊性变明显的透明细胞乳头状肾细胞癌、良性多房性肾皮质囊肿，然后借助辅助手段得出正确的临床病理诊断。

陈达副主任医师点评

3、临床医师点评

本次教学查房的一大亮点是邀请了临床医师参与。这次讲解的病例是泌尿系统肿瘤，因此特别邀请了泌尿外科陈达副主任医师出席指导教学工作。陈达副主任医师从临床方面详细的讲解了肾囊肿病变的临床表现，影像学表现，分级方法。Bosniak分级是目前泌尿科和影像科医师广泛采用的肾复杂囊性病变诊断和处理方法。1986年Bosniak提出肾囊性肿物的分级标准，是以CT表现为基础而制定的;1997年Bosniak提出Ⅰ级与Ⅳ级囊性病变诊断的准确性很高，但Ⅱ级与Ⅲ级之间的鉴别困难，他提出对介于Ⅱ级与Ⅲ级之间的病变，可以归为ⅡF级。Ⅰ级：单纯性囊肿，良性，类圆形，无壁;边界清晰，边缘光滑锐利;均匀水样密度灶(CT值0-20 HU);增强扫描无强化。Ⅱ级：轻微复杂性囊肿，良性，囊壁薄而均匀，分隔少(≤2)而细小(≤1 mm)且规则;囊壁或分隔可有细小钙化;囊壁或分隔可有轻微强化。高密度囊肿：类圆形，边界清晰，边缘光滑锐利;囊肿的1/4部分突向肾外;平扫呈均匀高密度(CT值30-90HU);直径<3.0cm;增强扫描无强化并且外形无变化。ⅱf级：中等复杂囊肿，需要随访以明确其生物学行为，囊壁及分隔均匀增厚;钙化增多;囊壁及分隔可有轻度强化;直径≥3cm且完全位于肾实质内的高密度囊肿，即病灶同时具备ⅱ级和ⅲ级的部分特征，但又不满足ⅱ级和ⅲ级的诊断标准。ⅲ级：较复杂性囊肿，不定性，包括良性及恶性囊壁或分隔厚(>1mm)且不规则;分隔增多(>2个囊壁或分隔可有钙化，钙化较多;囊壁或分隔可有较小的实性成分或结节;囊壁或分隔有强化。Ⅳ级：恶性，具有Ⅲ级囊肿的特点;邻近囊壁或分隔有独立存在的强化软组织成分。

对应的处理方式：Ⅰ、Ⅱ级为良性病变, 不需手术和随访;ⅡF级需进一步随访;Ⅲ级应进一步做囊肿穿刺细胞学检查或手术探查;Ⅳ级为恶性病变，应及早手术治疗。

陈达副主任医师认为病理诊断对于临床治疗具有指导作用，疑难病例为什么需要术中冰冻辅助，意义何在等做了精彩的介绍。最后对临床与病理的有机结合和共同进步给与了认可和积极评价。

李雁主任点评

4、李雁主任点评并教学示范

李雁主任肯定了张程燕医师的优点，充分借鉴了之前两次教学查房的经验教训，带教能力越来越强。但同时也指出，对于带教老师的要求也是在不断提高的，更加精益求精，需要更加紧密的联系临床，并且每一个带教病例需要其完整性，也就是从入院到出院完整的记录，以及术后的随访，都是教学的内容之一，缺一不可。

李雁主任对教学查房中的细节，一一进行了指正，从观察肾脏正常组织结构开始，逐步观察肿瘤的边界、组织结构、细胞形态、间质情况，然后综合分析。大家都受益匪浅。

李雁主任指点细节

本次教学查房系列活动，是在新冠肺炎疫情之后，全面复工复产的大背景下，病理科开展的稳抓教学系列“大练兵”活动，教学工作也要定期“回炉”重新锻造，进一步全面提升病理科的临床教学能力。

(荐稿：李雁)