别忽视认知功能下降这个“小毛病”

从我踏入临床医学的大门起，老前辈们就谆谆告诫：没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化。

工作时间越久，越能体会到这句话的分量：就像人不会一出生就获得博士学位一样，任何疾病都不可能凭空出现，之前总会有一段潜伏、缓慢变化进展的过程，这个过程很可能没有明显的异常感觉和症状，容易被病人和家属忽略，等到病情严重时才猛然发现、匆忙就诊，可往往已经错过最佳治疗时机、回天乏术了。

不不不，这里我要说的不是“癌症”，因为现在大众的防癌意识普遍都比较强，有些人甚至到了“谈癌色变”的地步，可对于另一种隐蔽性更强、但危害同样巨大的疾病，许多人却容易放松警惕——这就是认知功能下降。

先说两个病例，因为是我刚参加工作时遇到的，所以印象特别深刻。

一、“崩溃”的儿子

“铃铃铃”，医生办公室电话急促响起——在安静的中午显得格外刺耳——是当班护士打过来的：

——“41床张老爷子又跟他儿子吵起来啦!好像是因为吃饭……”

——“啊?他不是刚请了个新护工吗?怎么又是儿子过来喂饭了?”

——“那护工也不干啦……”

——“一天都没做满就不干啦?这都第几个了?”

——“可不嘛，工钱都没要就甩手跑啦……”

……

中午留守的二线老师和我们几个学生一窝蜂跑到41床，只见病房一片狼藉，满地的饭菜还冒着热气，老张的儿子抓着老张能动的那只胳膊，大声咆哮着：“你为什么不能好好吃饭?为什么不能配合我一点?为什么不能理解我一点?啊?为什么?……”

老张则比他儿子还要生气，他光着膀子，额头青筋暴起，满脸通红，一边挣扎着要起床，一边不停地骂着：“你是哪里来的混账东西?你是要害我!你放开!放开!……”

我们赶紧过去劝老张的儿子动作轻一点，不要过度刺激老爷子，毕竟老张的脑血栓还没稳定呢。

就在老张的儿子放松的当口，老张抓住机会，“啪”地反手一巴掌结结实实打在他儿子脸上。我们赶紧把两人拉开。

然后，老张这个头发花白、已经50来岁的儿子，当着我们一帮学生的面儿，突然放声大哭起来，这是我第一次见到中年男人痛哭，那种几近崩溃、涕泪横流的哭。

“他为什么不认识我?为什么不体谅我?我容易吗我?我爱人刚做完手术，外孙女刚出生，家里乱成一锅粥，我血压血糖也高了，他还打我……从小到大他都没打过我……”

除了劝他别着急，所有人都不知道该说什么好。

“为什么会有这个病?为什么我没早点带他来看病?我真该死……我怎么也想不到这个病这么严重……”

……

估计大家已经看出来了，老张得的“这个病”就是阿尔兹海默症，也就是老年痴呆。可能大多数人理解的“老年痴呆”就是记性不好、反应慢、不认人，“傻”了，实际上除了记忆力下降(严重者连亲人都不认识)，99%的老年痴呆病人都会像老张一样存在程度不等的精神行为症状，包括但不限于妄想、幻觉、情感淡漠、睡眠倒错、心境障碍、激越、攻击行为等，这些症状才是痴呆照料者需要面临的最大挑战。

老张就是这样的典型例子，一开始只是偶尔买东西付完钱忘记拿东西、做饭忘记放米之类的“小毛病”，慢慢的就发展到在家找不到厕所、小便忘记解裤子……更让家人难受的是老张性情大变，变得暴躁、偏执，怀疑家人偷他的钱，动不动就拍桌子骂亲人，晚上骂窗户外面的“鬼影”……这次因为轻微脑血栓住进了医院，骤然离开熟悉的环境，再加上疾病的刺激，老张的痴呆症状更重了，怀疑护工要谋害他，拒绝吃东西，张嘴就骂，抬手就打……家人请的护工没有一个能坚持过3天的……

这个故事里张老爷子的儿子一片孝心，但因为不了解老年痴呆的病变特点，没有及时关注到老张早期认知功能的细微变化，错过了最佳治疗时机，所以有了后来“崩溃”的一幕。

下面这个“多事”的刘阿姨的故事则是另外一个极端。

二、“多事”的妻子

第一次见到刘阿姨是在门诊，她一手拉着买菜用的小拉杆车，一手拽着丈夫老刘，连推带搡地把老刘带来门诊看病。

一进诊室，刘阿姨就火急火燎地喊：“大夫您快给我爱人看看，他痴呆了!”

旁边的老刘满脸委屈：“我怎么就痴呆了?不就这一回没算对帐吗?你那又是胡萝卜、苹果，又是牛奶、五花肉的，还都是打折的，哪那么容易算对啊!你也太……太多事了……”

原来老两口刚退休没几年，今天结伴到附近超市买东西，结账的时候刘阿姨问老刘一共应该花多少钱，老刘心算的结果差了1块2毛钱，刘阿姨就急了，非拉着老刘到门诊“看病”。

一开始在门诊的我们也觉得刘阿姨有点小题大做，可刘阿姨不这么认为，她开始细数老刘的“痴呆”症状：女婿换了新手机号码，他居然转天就记错了1个数字!本来半个月前约好老同事们聚餐，到了日子居然还要她提醒才想起来!平时聊天的时候居然会用“那个谁”指代不太熟的朋友而不是直接说姓名……

那时的我以为这些只是日常生活中无关紧要的“小毛病”，别说一个60多岁的老人了，估计大多数年轻人都出过类似的差错。可带我们出门诊的老师听得却格外认真，刘阿姨最后的几句话让他更确认了自己的初步判断，“我们老刘退休前是大学老师，他对数字特别敏感，买东西算账从来没有出错过，家人和同事的手机号听一遍就记住，100多个号码那是张口就来……”

随后老师耐心跟老刘交流，先给老刘解释他这绝对不符合痴呆诊断，让老刘放下思想包袱，耐心回忆近期在语言、计算、记忆、执行功能等方面相比以前“力不从心”的变化。

最终老刘不好意思地承认，他自己早就注意到这些问题了，虽然还能记得以前记下的东西，但长时间记忆新东西却越来越难了。比如女婿的新手机号，当时还是偷偷内心默记过几遍，第二天仍然错了一个数字;这次在超市买东西，明明已经很努力地心算账目了，结果还是算错了……为了不给人“老了，不中用了”的印象，老刘一直努力维持之前“神算子”的形象，没想到还是被“多事”的妻子发现了。

老刘这个就属于认知功能下降，或者更确切一点说，叫做主观认知功能下降(subjective congnitive decline,SCD)。SCD是指个体主观上认为自己较之前正常状态有记忆或认知功能下降，但客观的神经心理测验可能在正常范围，介于认知功能正常和轻度认知障碍(MCI)之间。

单纯的认知功能下降病人(SCD)不会出现明显的痴呆表现，足可完成日常生活甚至比较复杂的劳动。这个故事里的老刘长期从事与数字、记忆有关的工作，“对数字特别敏感”，也就是这方面的认知功能储备远高于普通人群，因此虽然老刘自己感觉要维持以前的水平有些“力不从心”，但毕竟“瘦死的骆驼比马大”，老刘的计算力、记忆力还是能秒杀大部分普通人，甚至用普通的认知功能筛查量表也测不出来。如果不是刘阿姨“明察秋毫”，可能真的要等到老刘的症状比较严重的时候才能确诊了。

由于老刘的SCD存在“持续性记忆力下降”和“存在对记忆力下降的担忧”这两个特点，更有可能逐步进展为阿尔兹海默症(老年痴呆)，因此还是应该尽早确诊、及时治疗干预。

通过上面的两个病例，我深深体会到：

1.作为医生，一定要认真听取病人和家属的主诉，这些是第一手资料，对帮助确诊极为重要;如果医生抱着高高在上的心态，忽视与病人和家属的交流沟通，则极易造成误诊、漏诊;

2.对于病人本人及家属，应该对自身、家人的健康、情感、认知状态高度关注，家人之间应该相互信任、充分沟通，才能及早发现细微的病情变化，在疾病初期就积极就医，避免延误病情。

对于认知功能下降来说，延误诊断、治疗很可能造成灾难性的后果。

老年痴呆之痛：

截止2015年，全球约有4700万人患有老年痴呆，其中我国大约有1000万。预计到了2050年，这个数字将增加3倍。

2015年全球痴呆病症的成本为8180亿美元，由于痴呆病人的特殊性，导致大部分时间都住在家庭、养老机构而不是医院，所以其中近85%的费用为病人家庭和社会——不是医疗保健——承担。

与这些花费相比，更让人绝望的是老年痴呆病人的预期寿命也会大为减低。英国一项长达14年的研究发现，老年痴呆从诊断到死亡的中位生存时间为4.1年。其中60-69岁被诊断的患者的中位生存时间为6.7岁，90岁或90岁以上被诊断的患者的中位生存时间仅为1.9岁。痴呆症是2011年美国第六大死亡原因，2014年有60万名患有老年痴呆的美国人死亡。预计60岁以上的人中有三分之一会死于老年痴呆。

2013年发表在著名医学杂志《柳叶刀》上的一项研究发现，老年痴呆的神经退行性变可以在痴呆临床表现出现前就早已进展二三十年之久。从SCD(主观认知功能下降)转为MCI(轻度认知功能障碍)大约要15年左右，从MCI到AD(老年痴呆)需要7年左右。

因此，无论是临床工作还是个人生活中，对SCD(主观认知功能下降)都应该高度重视。

SCD的诊断：

目前比较公认的SCD诊断标准为：发病年龄>60岁，发病时间在5年内，患者描述SCD症状困扰到自己，而且有更为确实的证据(如知情者证实)或存在危险因素(如APOEε4等位基因阳性和/或相关的生物标记物阳性)。也就是说，认知功能相关的几个方面，包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等，患者自我感觉任一方面功能减退的症状困扰到自己即要考虑到SCD的可能，如果有知情人证实、相关化验检查、症状进行性加重等情况，则更要高度怀疑，以免错失最佳治疗时机。

SCD的干预措施：

根据WHO(世界卫生组织)发布的《降低认知功能下降和认知障碍风险指南(2019版)》，共列举了12项可能影响认知功能的危险因素，并给出了相应的干预措施。

这12个干预措施为：

1.身体运动：建议65岁以上成人每天进行有氧运动，或每周进行至少75 min的高强度有氧运动，每次有氧运动应该至少持续 10 min。如果确实无法参与运动，应每周进行3 天以上平衡能力训练，以防止跌倒。

2.戒烟：有些研究表明吸烟可能对认知功能下降有一定的保护作用，但由于吸烟是包括多种肿瘤、心血管和呼吸系统疾病的主要风险因素，因此鼓励戒烟。

3.健康饮食：研究显示，饮食与认知障碍的发生有关，健康的饮食可以预防认知功能损害。多项系统综述证明，高度依从于地中海饮食与MCI和认知障碍的风险降低密切相关;水果、蔬菜和鱼类的消耗量与认知障碍的风险降低密切相关，较高多酚和鱼类中的脂肪酸的消耗量，可降低记忆功能衰退。

4.控制酒精摄入：酒精是认知功能下降的危险因素，考虑到饮酒引起其他健康相关风险和社会经济负担的影响，不推荐饮酒。

5.认知干预：增加认知储备能力(人脑应对或补偿神经病理损害的能力)，可对认知功能下降的发展产生缓冲作用，从而降低认知障碍的发生;方法包括认知刺激和认知训练。

6.社交活动：健康的社交活动对于健康老年人有效，但对于已经出现认知功能障碍(MCI)的病人是否有效还存在争议;有研究发现分居、离婚、丧偶等对老年人的认知功能下降有促进作用，提示老年人情感不足可以加速衰老。

7.体重管理：中年时期肥胖会增加认知障碍发生的风险，控制体重，可以改善血糖耐受、胰岛素敏感、血压、氧化应激等代谢因素。

8.控制血压：中年期高血压可增加后期发生认知障碍的风险;降低血压可以减少心血管相关的发病率和病死率，促进老年患者健康。

9.治疗糖尿病：生命后期的糖尿病可增加认知障碍的发生风险，而且糖尿病与心脑血管疾病等密切相关，强烈推荐加强血糖管理，以带来更多的健康益处。

10.控制血脂：血脂异常与多种心脑血管疾病相关，血胆固醇增高可能增加认知障碍的风险。

11.抑郁症管理：研究显示，抑郁是认知障碍的前驱症状，存在抑郁症使得认知障碍的风险增加至原来的约2倍。

12.听觉损失管理：听力损害导致功能下降、社交和情感健康受损;与他人沟通困难必然带来沮丧、孤立和孤独。

展望：

目前为止，临床应用的改善认知功能方面的药物主要有胆碱脂酶抑制药物(多奈哌齐、卡巴拉汀等)、兴奋性氨基酸(NMDA)受体拮抗剂(美金刚)、脑代谢赋活剂(奥拉西坦)等，大多是基于Aβ蛋白学说、Tau蛋白学说等研发的，坦白说疗效不尽如人意。

人类对于大脑和认知的了解还太少，改善认知药物的研发还需要基础理论研究的进一步深入，或者在新的研究方向获得突破。

随着老龄化的加速到来，认知功能下降对我们的家庭和社会造成的负担将日益增大;SCD 可能是痴呆的最早期表现，其转归可能是向MCI或痴呆转变、稳定不变、认知障碍症状消失，希望大家重视认知功能筛查，积极干预，将痴呆的风险降到最低。

参考文献：

1.王婧。痴呆症家庭照顾者面临的挑战及对痴呆症照顾服务的期望。中南大学，2014.

2.Xie J, Brayne C, Matthews FE, and the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study collaborators. Survival times in people with dementia: analysis from population based cohort study with 14 year follow-up. BMJ 2008; 336: 258–62.

3. Weuve J, Hebert LE, Scherr PA, Evans DA. Deaths in the United States among persons with Alzheimer’s disease (2010–2050).Alzheimers Dement 2014; 10: e40–46.

4. Jack CR,Jr.,Knopman DS,Jagust WJ，et al.Tracking pathophysiological processes in Alzheimer’s disease:an updated hypothetical model of dynamic biomarkers[J].Lancet Neurol,2013,12(2):207-216.

5. Reisberg B,Shulman,MB,Torossian C,et al.Leng,L,Zhu,W.Outcome over seven years of healthy adults with and without subjective cognitive impairment[J].Alzheimers Dement,2010,6(1):11.

6. Jessen F,Amariglio RE,van Boxtel M,et al.A conceptualframework for research on subjective cognitive decline in preclinical Alzheimer’s disease[J].Alzheimers Dement,2014,10(6):844-852.