我进修的昭和大学横滨北部病院消化疾病中心是由大名鼎鼎的工藤进英教授于2001年一手创建。工藤教授堪称世界大肠镜第一人，他所发明的单人肠镜操作法，将曾经令医生与患者都极为痛苦的结肠镜操作变得简单舒适;他所提出的用于结肠息肉良恶性判断的“Pit pattern(隐窝结构)”理论，虽已历经近二十年，即使新的内镜影像技术及分类方法层出不穷，也至今无法超越。

由于工藤教授的威望，昭和大学横滨北部病院消化疾病中心可称作日本及全球的先进内镜诊治中心，该中心也是世界内镜组织指定的国际消化内镜培训中心之一，尤其在大肠癌的内镜治疗方面具有显著特色，近年的大肠癌内镜治疗例数稳居日本前两位。在这里，每天可以看到大量的结肠镜诊断与治疗操作。虽然结肠镜单人操作以及EMR/ESD治疗在国内也已广泛开展，不过，在横滨北部病院的内镜中心，我还是看到了一些不一样的东西。

首先是肠道准备。对于一例筛查结肠镜来说，肠道准备的重要性是无论怎么强调也不为过的。而让受检者也意识到肠道准备的重要性，以及如何保证受检者做好肠道准备，则需要医患双方一起努力。在横滨北部病院，肠道准备同样是分次进行。患者前一晚在家中服用清肠药物后，第二天的肠道准备全部在内镜中心完成。在这里，看护师会用纸质说明和粪便形状的模型为患者详细解释如何判断排便的形状及是否符合要求，另外还会发放给患者评价量表。当患者不能确定排便是否符合要求时，看护师会协助判断。值得一提的是，当我第一天到内镜中心的时候，中心秘书交给我们的“注意事项”当中特意提到内镜室的公共卫生间中会有“排便待确认”的标志，提醒我们不要误将患者肠道准备过程中待看护师确认的排便冲洗掉。

为患者讲解用的排便性状模型

评价排便性状用的量表

其次是进镜。日本并非每一家内镜中心都采用国内的“无痛内镜”的检查方法。在横滨北部病院内镜中心，一般都由医师给予咪唑安定一类的镇静药物，大多数时候患者都没有明显的痛苦。可以看到，在进镜过程中，内镜医师并不会刻意追求速度，而会更多在意患者的感受，一旁协助的内镜护理人员也会在适当时候尽量安抚患者，协助医师调整患者的体位或者适当增加药物，帮助医师顺利完成进镜。

记得今年在苏州举办的“单人肠镜操作比赛”中，几位点评的教授不约而同地提出肠镜的退镜比进镜更为重要的观点。在这里，这一原则得到了淋漓尽致的体现。虽然指南对肠镜退镜的质控要求是6分钟，而在横滨北部病院，大多数肠镜的退镜时间都远不止6分钟。在患者肠道准备充分的前提下，内镜医师退镜时会细致观察，工藤教授甚至会应用靛胭脂进行染色筛查。发现肠道病变后，内镜医师会对每一处病变依次进行白光、放大、NBI、靛胭脂+结晶紫染色观察，必要时还会增加亚甲蓝进行细胞内镜(Endocytoscopy)观察。根据实时诊断的结果，立即采用随访/钳除/冷圈套切除/EMR(息肉切除)的不同方式对病变进行处理，对于判断为ESD适应症的病变，则在完成诊断后留待择期操作。在这里，由于内镜诊断具有极高水平，他们已很少应用活检来帮助诊断。另外，由于横滨北部病院的消化疾病中心由内外科共同组建，消化内镜医师与消化外科医师之间的紧密协作在这里得到了充分体现。当内镜医师判断为进展期肿瘤，不适合内镜下切除时，他们会在取完活检后，立即在病变部位进行墨汁注射和钳夹标记，以便于外科医师的腹腔镜下处理。

从发现，诊断到治疗，在昭和大学横滨北部病院内镜中心，我充分感受到如何完成一例完整的结肠镜操作。而医护人员对待患者的态度和处理流程，也让我真切地体会到“患者第一”的理念。我们追求内镜技术的提高，最终的目的都是为了患者的获益，而只有将我们技术的提高切实反馈到临床实践当中，我们的追求才更有意义。

(荐稿：吴静)