重症医学科成功抢救热射病一例

患者为37岁年轻男性，于2019年7月13日下午跑步10公里时突发意识障碍，摔倒在地，由路人发现急送附近医院急诊，查CT示脑水肿、肝功能异常，故转至我院急诊，此时病情已快速进展，患者高热，肝肾功能异常，并出现少尿，尿色呈酱油色，同时胰腺淀粉酶剧升高，由于患者病情危重，紧急收入重症医学科，经反复向家属追问病史，分析该病例发病诱因及临床表现，诊断为热射病，全科值班医护人员紧密配合，根据热射病抢救指南，给予积极抢救，在入院第一时间，予以开放静脉通路、积极扩容补液、降低核心温度、免疫调理、适度镇静、早期广谱抗生素抗感染、积极脏器保护等综合治疗，并于患者入院后立即开始床旁血滤治疗。

在抢救的同时，复查各项指标仍在恶化，转氨酶升至551u/L，血淀粉酶高至无法测出，同时测得肌酸激酶高达21240U/L，乳酸脱氢酶767U/L，肌钙蛋白升至0.39ng/ml，肌红蛋白13370.0ng/ml，并且出现凝血功能障碍，提示存在肌溶解、急性心肌损伤、急性肝功能衰竭、急性胰腺炎以及急性肾功能损害。这种快速的恶化正是热射病的特点。

热射病，也就是老百姓口中俗称的“中暑”，以高温和意识障碍为特征，分为劳力性和非劳力性（或典型性）热射病。劳力性热射病的患者多在高温、湿度大和无风天气进行重体力劳动或剧烈体育运动时发病，多为平素健康的年轻人，可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）或多器官功能衰竭，病死率较高。这个患者正是一例劳力性热射病患者。

经过12小时积极抢救治疗之后，患者神志有所好转，但是他的化验指标仍在恶化：转氨酶进行性升高到1032U/L，肌酸激酶升至27810U/L，乳酸脱氢酶1128U/L，凝血指标进一步恶化，凝血酶原时间延长至20s，且血小板下降至7万，组织脏器损伤还在加重，并且已经出现了弥漫性血管内凝血的早期表现。复查心电图提示急性广泛前壁心肌缺血。分析其原因是由于热射病继发的全身炎症反应及再灌注损伤所致，早期充分的对症治疗与强有力的脏器支持是战胜热射病的关键：在合理的降温和镇静下，持续予以床旁血滤治疗，清除体内的炎症介质，打破炎症瀑布；同时积极补充凝血因子和血小板，予以适度抗凝治疗，阻断弥漫性血管内凝血进程；予以充分营养支持，并早期恢复经口少量进食，避免出现肠道菌群异位。

36小时过去了，患者尿袋里，尿色由酱油色变成了深黄色，尿量由开始的100ml/天增加到了300ml/天，血淀粉酶开始下降，转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶没有再进一步升高，凝血功能改善，血小板没有进一步下降。

48小时、72小时，在医护人员的全力抢救下，患者终于转危为安，神志清楚，定向力正常，心电图恢复正常，肝功能、肾功能好转，肌酶进行性下降，凝血功能基本正常，血淀粉酶水平仅轻度升高。床旁血滤在持续了72小时后，变为间断使用，患者开始进食米汤。

入院5天，患者开始恢复活动，早期下地。由于卧床时间长，患者下地后半小时突发一过性意识丧失，伴全身大汗。患者和家属的情绪再次变得紧张起来。考虑到患者一直卧床，必须排除肺栓塞，我们立即给予床旁超声检查，排除肺栓塞诊断，考虑为直立性低血压诱发晕厥，给予对症处理及康复指导。

患者经过一周的生死考验，终于恢复了活力。出院前，他高兴地跟医生护士合影留念。对于他而言，这是一次永生难忘的生死经历，他对重症医学科各位医生护士的感激之情难以言表。但对重症医学科的医护人员而言，这只不过是他们每日繁忙的抢救中再平凡不过的一次经历。

（荐稿：陈炜）