透析用动静脉内瘘使用插曲：动脉瘤是怎么形成的？

在进行血液透析治疗时间相对较长的患者中，不难见到以下情况：

从专业角度讲，这种鼓出的包叫做动脉瘤，2019年最新的中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）和相关文献规定，超过相邻正常血管内径3倍以上，且内径大于2cm。其发生部位可为吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道、全程。动脉瘤可分为两种：真性动脉瘤和假性动脉瘤。

（1）内瘘吻合部位的静脉在内瘘术后数月至数年发生扩张，伴有搏动，称为动脉瘤样扩张或真性动脉瘤，瘤壁为动脉化的静脉血管壁。

（2）内瘘由于穿刺出血、压迫不充分、血管壁发生渗漏，在管壁周围形成腔隙性血肿，与内瘘血管相通，并伴有搏动，称为假性动脉瘤，瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁。

动脉瘤形成的原因有以下几个方面：

（1） 长期的定点穿刺，导致局部血管壁变薄，容易膨出，形成动脉瘤。

（2） 内瘘未完全成熟时过早使用，导致尚未增厚的血管壁发生过度扩张形成动脉瘤。

（3） 吻合口过大导致血流速度高、压力大，使内瘘静脉局部膨出，反复定点穿刺造成的局部狭窄或中心静脉狭窄，更容易在狭窄远端形成动脉瘤。

（4） 穿刺技术不良，反复形成血肿。

（5） 其他原因：比如血压控制不佳、静脉外膜剥离过多、吻合时缝合不充分等原因导致。

动脉瘤的危害：

动脉瘤如果直径不大，患者无不适症状，大部分情况下密切观察即可，在一定程度上讲，局部的血管扩张会使穿刺更容易，患者疼痛感更轻，但一旦出现明显的症状、感染、濒临破裂等情况，则应尽早处理。

1、大多数动脉瘤患者，瘤体近心端多有狭窄，为预防继发血栓的风险，应及时超声评价血管情况，如有明显狭窄，应尽早处理。

2、部分患者动脉瘤局部膨大，导致皮肤变薄，皮肤抗感染的能力下降，容易导致内瘘感染。

3、部分患者动脉瘤近心端狭窄严重，瘤体张力大，透析后止血时间较长，甚至止血困难，在冬天穿衣服较多时，容易有出血、失血等风险存在。

4、少数患者前臂动脉瘤膨大严重，会压迫前臂的神经，产生疼痛、不适等症状，影响生活质量。

5、有时，整个动脉瘤张力较大，如果透析时，两针都穿刺在这个动脉瘤上，其静脉压可能会较高，从而导致透析的不安全，也会影响到透析质量。

6、少数患者动脉瘤会合并高流量内瘘，可能会影响心脏。

7、由于动脉瘤影响美观，可能会影响患者心理健康。

如何预防动脉瘤？

1、选择恰当的穿刺方式。

一般内瘘血管初用时，由于管腔扩张多不理想，此时可在短期内采用区域式穿刺。血管较浅、管壁较薄者不宜采用此法穿刺。对于粗而长的内瘘血管，最好采取绳梯式穿刺法，特别是人造血管，绳梯式穿刺是唯一的选择。钮扣眼式穿刺最合适血管扩张适度、处于皮下深浅适中的静脉回路侧血管的穿刺。

2、熟练掌握血管穿刺技术，提高穿刺成功率。

穿刺时力求一针见血，严禁刺破血管；静脉回路侧血管疑有渗漏时，应连接注射器推注少量生理盐水作进一步确认，如无阻力及局部无肿胀方可连接循环管路。

3、穿刺前及拔针后注意事项

内瘘血管穿刺时一般无需扎止血带，如有需要，扎止血带的时间也应尽可能缩短。人造血管内瘘穿刺禁止扎止血带。透析结束拔针后，压迫止血注意用力适中，时间不宜过长，10~20min为宜。

4、做好带瘘患者的宣教

告知患者在其他科住院治疗时，患者及其家属应告知医护人员，不可在造瘘侧肢体上测量血压和非透析用穿刺，如采血、输液、注射等。在日常生活中，可作适当的肢体运动，对于内瘘血管扩张不佳者，可作握掌运动；造瘘肢体不可提重物、戴手表、手镯等，不要穿紧袖衣服。卧床时，避免长时间侧向造瘘侧，更不能使造瘘肢体垫于头下作枕头。

即使出现了动脉瘤，也不用过度紧张。只需要你到专业的血管通路医生那里进行评估，就会有满意的答复。他们会根据您的病情，进行进一步的检查，明确有无手术必要，制定合理的治疗方案。