关于我国中青年冠心病及猝死防治模式的思考

　　摘要
　　我国中青年冠心病和猝死的明显上升（“陡升”）趋势，已经到了必须要干预的时候了。应该建立一个以社区为中心，以大医院为依托，从大医院到二级医院、社区医院及危险人群的冠心病防治网络体系，和以一级预防为主的干预模式，构筑危险因素干预的全面防线，从而遏制中青年冠心病及猝死的明显上升。

　　研究表明，近年来我国心血管疾病造成的“早死”，已占全国潜在寿命损失的63％^[1]。我国冠心病的发病率和死亡率呈陡坡上升和年轻化发展趋势^[2]。因此，我们应该借鉴美国弗明翰地区心脏研究的经验，建立一个以社区为中心，以大医院为依托，从大医院到二级医院、社区医院及危险人群的冠心病防治网络体系，和以一级预防为主的干预模式，对危险因素进行全面干预，遏制我国冠心病发病率和死亡率的上升，特别是中青年冠心病及猝死的明显上升趋势。本文就我国目前冠心病的发病现状和未来的干预模式等问题进行简要概述及讨论。

　　一、我国中青年冠心病及猝死的现状

　　近年来，我国中青年冠心病及猝死的“陡坡”上升，已引起了医学界及全社会的关注，也严重威胁着我们的精英阶层。最近几年，不断有商界精英、演艺界明星和教授学者猝然辞世，他们的年龄都在35-60岁之间。专家估计，我国每年死于各种冠心病的人数超过100万人，而在1998年至2008年间，国内男性冠心病发病率将较以往同期增加26.1％，女性增加19％^［2,3,4］。有人计算过，我国每20秒钟，就有1个人死于心脑血管疾病。而在1957年，我国心脑血管病引起的死亡率分别排在疾病谱的第15和16位^[2]，现在除肿瘤外，心脑血管病排在第2，3位。北京市1984-1999年的调查表明，北京人群总胆固醇上升24％^［5］，冠心病死亡率在男性35-44岁和45-54岁年龄组分别上升154％和76％。女性44-55岁组上升40％^[4]。

　　据我国人群动脉粥样硬化情况的调查结果表明：我国年轻人的动脉粥样硬化发病率越来越高。冠心病已经开始逼近年轻人，中青年企业管理人员首当其冲。北京、上海、河北和武汉等地年龄小于40岁的人的动脉粥样硬化发病情况调查发现，发病年龄最小的为16岁，高分布人群在20岁到30岁之间，其中男性比女性高4.9倍。年轻人冠心病占总发病率的4.3％，且有北高南低的趋势。在突发性心肌梗塞的冠心病患者中，40岁以下者以达到了13％^［2,6］。中青年冠心病和急性心肌梗塞的患者多数是年轻的经理、厂长、企业家等管理人员和决策者。

　　究其原因，除年龄、心脏病家族史、性别和种族等“不可控”的因素外，可控的危险因素非但没有被控制，更多的人还多项危险因素同时并存，如：高血压、高胆固醇、糖尿病（高血糖）、吸烟、久坐的生活方式、超重和肥胖等。目前我国约有1.6亿人患有高血压，1.6亿人患高血脂，2亿人超重，7000万人肥胖，有4000万人是糖尿病患者，而成年男性的吸烟率高达75％^[5,6,7,8,9]。

　　高血压病人患冠心病的危险是血压正常人的2至4倍。中青年高血压患者如得不到有效治疗，将有50％的人可能死于心肌梗死^[2,8]。调查显示：95％的公司白领处于亚健康状态；长期忍受精神压力，冠心病发生率会增加3-5倍；心理疲劳也正在成为现代社会、现代人的“隐形杀手”^［10］。更为遗憾的是，最新的一项调查显示，我国高胆固醇的知晓率不到10％，而确诊为胆固醇偏高者，其治疗率、控制率也分别只有14％-18％和9％-11％^[4]。所以，冠心病年轻化的主要原因是危险因子干预不够，社会心理压力过重，预防知识宣教不够等，一句话，是我们社会的重视程度还不够。因此，中青年冠心病及猝死的陡升趋势已经到了必须要干预的时刻了。

　　一位著名心脏病学专家的话应该引起我们的重视：“对存在着心血管疾病危险因素的人们，我们应该呼吁他们立即着手实施相关的预防或治疗方案，否则，因此而致死或致残的人数会迅速增长到无法控制的程度。”^［2］

　　二、美国弗明翰地区的心脏研究值得我们借鉴

　　上世纪40年代末，美国针对30年代开始的心脏病的徒升，决定进行大范围的研究，以确定那些生物和环境的因素是心脏病死亡率和致残率徒升的危险因素。因此，50年前，弗明翰地区30-60岁的5209名健康居民被选择作为研究对象。进行以社区为基地的危险因子的全面干预^［11］。半个世纪过去了，美国心脏病的发病率和死亡率几乎下降了一半。而我们中国却在上升，特别是中青年冠心病的发病率和猝死率呈明显上升趋势。所以，我们需要建立中国的“弗明翰”，要改变中国人的心脏。

　　1971年，美国人在原来研究的基础上，又选择了这些被研究者的配偶和5124名儿童，开始了第二个研究：下一代研究（Offspring Study）^[3,10]；最近，又选择了500个弗明翰小社区参加的全能研究（Omni Study），目的是证实它们在上两次研究中确定的疾病相关的危险因子在另一些人当中也是否相同。

　　经过半个世纪危险因子和生活方式、习惯的研究，美国的研究者们正在致力于基因与常见代谢性疾病如肥胖，高血压，糖尿病及阿尔茨默病（Alzheimer’s）的研究。他们已经建立了上述两代参加者的超过5000人血样的DNA文库，以确定基因与疾病的关系以及这些家庭是否和可能患什么疾病^［11］。所以，我们应该建立中国的“弗明翰”，改变中国人的心脏。

　　三、以社区为中心，加强中青年冠心病及猝死的防治

　　社区是医疗卫生工作的基础，大医院（三甲医院）是防病治病的中心。应该建立一个从大医院到二级医院、社区医院及危险人群的危险因素干预和防治网络体系，但在这个网络体系中，应以社区为中心，加强中青年冠心病及猝死的一级预防，进行危险因素的全面干预，以求全面遏制目前我国冠心病的陡升和年轻化趋势，特别是防治中青年冠心病及猝死的明显上升趋势。

　　目前我国的医疗状况是社区医院和卫生室医疗条件差，技术水平有限，可信度低，所以，人们看病都要去大医院，不仅大病要去大医院，甚至伤风感冒也要去大医院。形成大医院人满为患，小医院、社区医院冷冷清清的局面。大医院的医生无暇顾及疾病的预防，卫生防疫和医疗主管部门缺乏人力和财力，造成对心脑血管疾病的预防工作力度不够。所以卫生主管部门应该加强社区医院的基础医疗设施建设，加强全科医生培养，提高社区医疗技术水平，加强社区在重大疾病预防工作中的作用，从而做到以社区医院为基础，在大医院和著名专家的倡导和支持下，全面进行心脑血管危险因子的一级预防，以提高我国人群的健康水平。

　　建立中国的“弗明翰”——社区心脏研究基地的目的是，通过建立这样一个心脏研究基地，全面探讨中国人冠心病陡升的生物及社会原因，并进行危险因子的长期干预、追踪、随访观察研究，为我国冠心病的防治提供必要的研究资料和符合我国国情的临床指导方案。

　　具体目标是，建立一个从大医院到社区医院到危险人群的注重冠心病预防的防治网络体系和一级预防的干预模式，调查明确中青年冠心病及猝死陡升的社会心理因素及生物危险因素，获得全面干预社会及生物因素后对冠心病及猝死发生影响的直接资料，制定一套符合我国国情的冠心病危险因子干预指导方案。

　　观察方式可以采用统一问卷（参考美国弗明翰的问卷）^［13］等形式，并进行全面体检和血生化检验，建立数据库，进行危险因子记分，完成入选后进行危险因子干预。

　　另外，还要加强社区的卫生科普知识宣传和宣教工作，通过咨询，讲课，专题讲座(至少每月举行一次)，专题门诊，通过报刊、杂志、板报，通过广播、电视、网络和分发宣传材料等手段，提高社区人群的卫生保健意识和防病治病意识，提高对心理、饮食、运动等生活方式改善的重要性认识，提高他们对危险因子干预的依从性，能够自觉地进行冠心病的防治。

　　总之，建立这样的社区心脏研究基地，是我国冠心病防治现状的需要，是人民健康的需要，希望以此研究为基础，进一步推动我国冠心病的一级预防工作。但本文的目的不仅仅是倡导建立这样一个社区心脏研究基地，而是在有条件的城市和地区，建立一个从大医院到社区医院到危险人群的注重冠心病预防的防治网络体系和一级预防的干预模式，全面遏制中国冠心病的陡升和年轻化趋势，特别是中青年冠心病及猝死的明显上升趋势，提高我国人群的健康水平。

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