北京市医院管理局2014年上半年处方集中点评结果反馈报告

2014年上半年北京市医管局对所属21家医院2014年3月17-21日全部门急诊处方。共计门诊处方359419张，急诊处方21543张处方统一标准的点评工作。此次点评工作通过合理抽样、软件筛选、专家点评、医院反馈、临床与药学专家针对问题综合制定评价标准等环节，完成了处方点评的工作。该项工作对促进医院合理用药、规范处方书写、完善医院管理工作起到重要的作用，多家医疗机构以统一方法集中处方点评在全国率先进行了尝试。各医院管理部门与临床科室针对处方点评发现的问题需作认真整改，点评软件也同时针对问题做相应的升级。现将处方点评各医院反馈的主要问题经临床与药学专家讨论后结果做下列反馈，请各医院根据临床实际情况作相应调整与改进。

一、依照《处方管理办法》，医生应当根据治疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

下列情形界定为不合理处方，医疗机构应加强规范用药管理。

1、感染相关用药，例如

（1）诊断中无感染诊断开具抗菌药物的，如诊断骨折开具抗菌药物；

（2）孕前检查的诊断开具抗菌药物，如阿米卡星；

（3）18岁以下儿童使用喹诺酮类抗生素，如左氧氟沙星；

（4）一张处方中同时开具注射用及口服抗菌药物。

满足下列情况之一者可判定为抗菌药物的降阶梯治疗，为合理：

1）注射剂和口服抗菌药物抗菌谱一致；

2）注射剂与口服抗菌药物为同一化学成分。

2、消化系统用药中，消化不良开具盐酸托烷司琼；恶心开具枸橼酸莫沙必利。

3、风湿免疫科用药中，无痛风或高尿酸血症诊断开具别嘌醇。

4、神经科用药中，桂利嗪、马来酸桂哌齐特等药物必须严格适应证方可开具处方。

5、耳、鼻、喉科用药中，慢性鼻炎、过敏性鼻炎开具抗菌药物；中耳外耳手术常规使用甲钴胺（甲钴胺片限用于内耳手术后、突发性耳聋、神经性耳聋）；滴鼻剂用于咽炎、泪囊炎；无过敏相关诊断开具抗组胺药、白三烯拮抗剂、哌啶类衍生物。

6、精神科用药中，无精神科相关疾病诊断，开具精神科药物；二种非苯二氮卓类药物合用、二种长效苯二氮卓类药物合用。

抗精神病药联合用药需满足以下情况中之一，判定为合理。

（1）同一类型的抗抑郁药，抗精神药只能用于交叉换药期或难治性精神病；

（2）两种苯二氮卓类药物合用时，必须有多个诊断，如早醒，入睡困难、焦虑、失眠。

二、医疗机构应严格规范临床用药，开具下列药物时，应严格遵循法律法规、疾病诊疗指南及临床路径等相关文件的规定。

1、麻醉药及一、二类精神药。

2、静脉注射药物，特别是门诊患者静脉注射给药。如：胞二磷胆碱、脑苷肌肽、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液、脱氧核苷酸、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射剂、注射用鼠神经生长因子、胸腺肽类、骨瓜骨肽类、腺苷钴胺、中药注射剂等。

3、五官科的外用制剂应严格按给药途径用药，如滴眼剂不能用于滴耳。

三、目前处方点评暂不对下列情况做统一要求，尚需逐步规范，建议医院先自行规范相关用药。

1、具有循证证据支持或获得临床指南推荐的超说明书用药作为常规用药，应依照法规要求经过医院药事管理与药物治疗学委员会及医学伦理委员会审批。

2、局部麻醉药缺乏明确诊断（如麻醉用药）或明确的给药途径。

3、以预防为目的开具氯吡格雷，如冠心病。

4、开具造影剂时，缺乏相关操作名称的诊断。

5、开具促凝血类药物，缺乏出血、手术等描述性诊断。

6、处方抢救用药时，缺乏能够反映疾病严重程度或“抢救用”的诊断。如“慢性喘息性支气管炎”开具肾上腺素（未注明急性发作）；开具洛贝林、多巴胺等药物无“抢救用”的诊断。

7、在静脉大输液中加入适宜剂量的氯化钾注射液、维生素C注射液、胰岛素注射液，但诊断中没有低钾血症、糖尿病等相关诊断。

8、高代谢疾病（如甲亢）、恶性肿瘤的恶液质等疾病，根据疾病的典型症状需要，处方口服维生素、微量元素、氨基酸注射液等药物。

9、诊断中明确写明眼科手术术后，围手术期短期开具激素眼药水和抗菌药物眼药水。

10、诊断中写明某种外伤时，开具抗菌药物软膏。诊断瘢痕，开具尿素软膏。

11、60岁以上患者和3岁以下儿童常规剂量补钙。

四、以下情况不视为重复用药

1、同类药物中长效与短效制剂联用，如硝酸酯类药物（硝酸甘油、5-单硝异山梨醇酯、二硝酸异山梨醇酯）的短效与长效制剂合用；吸入用异丙托溴铵与吸入用噻托溴铵合用；格列美脲与瑞格列奈合用。

2、同类或相同药物，但累积剂量未超过最大剂量的药物联用，如非甾体抗炎药（NSAIDs）常释剂型与赖氨匹林合用；复方感冒药与非甾体抗炎药（NSAIDs）合用；非甾体抗炎药（NSAIDs）与口服肌肉松弛药物合用；复方福尔可定与氨酚黄那敏合用；酚麻美敏与复方磷酸可待因口服溶液合用；氨基葡萄糖与氨糖美辛合用。

3、作用机制不同的同类药物联用，如：如茴三硫与熊去氧胆酸；消化酶与熊去氧胆酸；非那雄胺与抗雄激素作用的植物药（如普适泰片）；氨氯地平与地尔硫卓合用；氨溴索可与乙酰半胱氨酸合用；标准桃金娘油可与羧甲司坦合用；桉柠蒎与羧甲司坦。

4、特点不同的同类药物药物，因疾病需要在不同时间用药，如皮肤科两种抗过敏药合用并注明早晚分别使用；眼科眼药膏、眼药水联合使用并注明早晚分别使用的；质子泵抑制剂与H2受体阻滞剂合用并注明早晚分别使用。

五、建议

1、强化医疗机构第一责任人对合理用药的管理责任。医疗机构应进一步贯彻落实相关法律法规，遵照卫生部《处方管理办法》中的相关要求切实规范临床用药行为，杜绝滥用药物，防范用药错误，有效节省医药资源。

2、医疗机构应遵照卫生部《医疗机构药事管理规定》强化医院药事管理与药物治疗学委员会遴选进入“医疗机构药品供应目录”药物品种的审批管理，参考世界卫生组织推荐的和国家卫生计生委相关规定，科学选择目录药品；加强临床合理用药的管理职责，对诊疗规范之外或非对因治疗用药严格管理，纠正过度使用非对因治疗用药的现状。

3、医疗机构应积极发挥药师在合理用药中的把关作用，切实加强药师在调剂前的处方审核，加强不合理用药的干预力度，切实加强医疗机构对临床合理用药的管理，真正保证患者合理用药。

4、切实加强临床合理用药管理工作，通过制定合理用药管理规范和细则等有效措施，切实提高临床合理用药水平，保证患者用药安全。如

1)杜绝无适应证用药。对于无适应证/适应证不合理处方，应依据法规由药事管理与药物治疗学委员会强化管理；

2)严格规范门诊患者使用静脉注射剂的比例，防止门诊患者过度使用静脉注射药物；

3)对于中医医师开具西药和西医医师开具中成药，应加强培训。

（荐稿：顾红燕，王娜，金锐）