北京世纪坛医院抗菌药物合理使用指导原则

为了贯彻落实卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发【2004】285号）和《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发【2008】48号），以及《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（卫办医发[2008]13号）的文件精神，进一步加强我院抗菌药物临床合理使用的管理，现对我院《合理使用抗菌药物指导原则》予以修订，具体如下：

一、抗菌药物治疗性应用基本原则

（一）经验诊断,经验治疗原则。根据患者的症状、体征、血、尿常规初步诊断为细菌感染性疾病者，医生可经验选择抗菌药物，对患者实施治疗。

（二）病原诊断，病原治疗原则。对在住院患者经验诊断经验治疗前，先留取标本，立即送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果，根据病原检验报告及药敏结果，调整给药方案，进行病原治疗。

（三）抗菌药物给药疗程：患者体温、症状消退后72～96小时，即可停药。

（四）抗菌药物联合用药原则：能单一，不联合；最多三种抗菌药物联合使用。三种以上仅适用于结核病情况。

二、抗菌药物预防性应用基本原则

（一）内科及儿科预防用药原则

（1）预防一段时间内发生感染，而不是长期。

（2）预防一种或两种特定病原菌，而不是任何细菌。

（3）原发病可治愈可缓解前提下，预防有效。否则尽量不用或少用。

（4）下列情况下不宜常规预防应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素者。

（二）外科手术预防用药

1．外科手术分类及预防用药原则：

（1）清洁手术：手术野为人体无菌部位，无炎症、损伤、无污染，故无需预防用抗菌药物。下列情况下除外：

①手术范围大、时间长、失血量大、污染机会增加。

②手术涉及重要器官：头颅、心脏、眼内等。

③异物植入手术：人工心瓣膜植入、永久起博器、人工关节。

④高龄或免疫缺陷者等高危人群。

（2）清洁－污染手术：手术部位存在大量人体寄生菌群，易污染手术野，需预防用抗菌药物。如：上、下呼吸道手术、上、下消化道手术、泌尿生殖道手术、经口咽部的大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术等。

（3）污染手术：需预防用抗菌药物。如：胃肠道、尿路、胆道、开放性创伤手术等。

（4）术前手术部位已存在细菌感染：按治疗性应用抗菌药物，不属预防应用范畴。如：腹腔脏器穿孔性腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等。

2．给药方法

（1）清洁手术：术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。手术时间超过3小时，或失血量>1500ml，可给予第２剂。总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间<2小时的清洁手术，术前用药一次即可。

（2）清洁-污染手术：总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（3）污染手术：酌情延长。

（4）术前已形成感染：按治疗性应用而定。

3．常见手术预防用抗菌药物

注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。

三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

（一）肾功能减退患者抗菌药物的应用

（1）首选则经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的药物。使用这类药物治疗时，可用常用治疗量或剂量略减。非肾脏排泄或多途经排泄的抗菌药物：

大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、

青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林

头孢菌素类：头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟

其它：利福平、克林霉素、多西环素、甲硝坐、异烟肼、氯霉素、两性霉素Ｂ、伊曲康唑口服液

（2）次选主要经肾排泄，但药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，但剂量需适当调整。经肾脏排泄，但无肾毒性或肾毒性小的药物：

青霉素类：青霉素、羧苄西林、阿洛西林

头孢菌素类：头孢唑啉、头孢塞吩、头孢氨苄、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南（泰能）、美罗培南

喹若酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星

其　它：磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、氟康唑、吡嗪酰胺

（3）必需选则肾毒性抗菌药物时，需进行血药浓度监测，调整给药方案达到个体化给药。可以用肌酐清除率指标，调整给药方案。肾毒性药物：

氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、链霉素

四环素类：　四环素、土霉素

其它：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶、伊曲康唑注射剂

（二）肝功能减退患者抗菌药物的应用

（1）首选不经肝脏代谢，以原型经肾脏排泄的药物，肝功能减退者不需调整剂量。常见药物：氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶等。

（2）次选主要由肝脏清除或经肝、肾两个途径清除的药物，但药物本身的毒性不大，使用时应减量。常见药物：

大环内酯类：红霉素（不包括酯化物）

克林霉素类：林可霉素

青霉素类：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林

头孢菌素类：头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮

其它：甲硝唑、氟罗沙星、培氟沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑

（3）应避免使用导致肝脏毒性反应发生的药物。常见药物：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、两性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类药。

（三）老年患者抗菌药物应用

（1）由于肾脏等器官生理功能减退，老年人接受肾排泄药物时，应按轻度肾功能减退减量给药，可用正常剂量的2/3～1/2。

（2）老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物，如青霉素、头孢菌素类。不宜选用氨基糖苷类、万古霉素类毒性大的药物。有明确指征必需使用时，应监测血药浓度、监测肝、肾功能，调整给药剂量。

（四）新生儿患者抗菌药物的应用

（1）由于新生儿的重要器官发育尚未成熟、肝酶分泌不足或缺乏、肾清除功能较差、生长发育随日龄增加而迅速变化，故新生儿应按令调整给药剂量。

（2）避免用肾毒性大的药物，如氨基糖苷类、万古霉素类。

（3）避免用氯霉素肝代谢的药物。必需应用时，监测血药浓度、调整剂量。

（4）避免用四环素类、喹诺酮类、磺胺类、呋喃类。

（5）青霉素类、头孢类应减量。

（五）小儿患者抗菌药物应用

（1）避免用氨基糖苷类，必需使用时监测血药浓度、调整剂量、个体化给药。

（2）万古霉素和去甲万古霉素在明确指征的前题下，监测血药浓度，个体化给药。

（3）禁用四环素类。

（4）１８岁以下避免使用喹诺酮类。

（5）按体表面积或公斤体重折算给药。

（六）妊娠期患者抗菌药物的应用

妊娠期患者使用抗菌药物时，应按妊娠期用药危险等级选择药物。FDA（美国食品药品监督管理局）按照药物在妊娠期应用的危险性，将药物分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｘ类（见附录）。

Ａ类：无危险性

Ｂ类：有明确指征时慎用。（动物无危险，人无资料）

Ｃ类：确有指征时，充分权衡利弊决定是否选用。（动物有危险，人无资料）

Ｄ类：避免应用。确有指征，受益大于风险时，严密观察下慎用。（已证实对人类有危险）

Ｘ类：禁用。（对人类致畸，危险大于受益）

（七）哺乳期患者抗菌药物的应用

①通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日药量的１％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺类、甲硝唑等。

②青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类乳汁中含量较低。

③哺乳期患者避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。

四、抗菌药物实行分级管理

（一）分级原则  

（1）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。

（2）限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对药物耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

（3）特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者，药品价格昂贵。

（二）分级管理办法

一般用首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；对严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

（1）临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；

（2）患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；

（3）患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿证据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名 ；

（4）紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量 。

（三）分级使用目录

（1）特殊使用抗菌药物

①第四代头孢菌素：头孢吡肟，头孢匹罗、头孢噻利；

②碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南、西司他丁、美洛培南、帕尼培南、倍他米隆、比阿培南、朵利培南；

③甘酰胺类抗菌药物：替加环素；

④糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；

⑤抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂质剂。

（2）限制使用抗菌药物

头孢曲松、头孢他定、加替沙星、莫西沙星

（3）非限制使用抗菌药物

除以上品种外其它的抗菌药物

五、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理

氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

六、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管

按照我院检验科细菌耐药监测结果，建立抗菌药物临床应用预警机制，采取以下干预措施：

（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关临床科。

（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。

（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。

（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。

七、建立和完善对多重耐药菌的监测

医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的