勇于探索 精益求精
——北京世纪坛医院胃肠肿瘤外科连续完成两例特殊类型腹壁疝修补术
近日，北京世纪坛医院胃肠肿瘤外科丁磊教授团队连续完成2例特殊类型腹壁疝修补术——腹腔镜造口旁疝修补术和腹腔镜食管裂孔疝修补术各1例，彰显了医疗团队精湛的专业水平。
疝与腹壁外科疾病是普外科常见良性病，以男性腹股沟疝最常见。腹腔内容物，如肠管或网膜等，通过腹壁异常孔道，去了不该去的区域，定义为疝(hernia)。疝的发生与腹壁各层应力结构的薄弱缺损密切相关。
北京世纪坛医院胃肠肿瘤外科对腹股沟疝的处理技术成熟，目前，以腹腔镜疝修补术(TAPP，TEP，单孔)和开放无张力疝修补(李金斯坦，Lichtenstein)术式为主。腹股沟疝属于“小疝”，临床时常能遇到各种特殊类型的腹壁疝，如：脐疝、食管裂孔疝、白线疝、半月线疝、膈疝、闭孔疝等，也时常遇到伴随既往手术史的复杂“大疝”，如：巨大切口疝、结肠造口旁疝等。疝无自愈可能，均需手术处理，在腹腔镜技术日益成熟的时代，绝大多数疝都可以在腔镜下处理。
患者孙××，男，62岁
患者直肠癌 Miles 术后 3 年，发现乙状结肠造口旁疝 1年，经查体及影像学检查，造口旁疝诊断明确，缺损直径＞5cm，为手术治疗入院。
【术前分析】
造口旁疝为特殊类型腹壁疝的一种，如长期不处理，可导致缺损逐渐变大，疝囊内肠管堆积卡压甚至嵌顿，排便困难等诸多问题，严重影响生存质量。
目前，手术方式有三种：
①疝环直接缝合：手术简单，但复发率高，很少采用。
②造口移位：手术复杂，损伤大，原造口可能形成切口疝，新造口可能再发生旁疝，一般不常规做此手术。
③造口旁疝修补术：目前，欧洲疝学会和国内疝与腹壁外科专业组都推荐采用腹腔镜下造口旁疝修补术，在腔镜下分离粘连，理顺肠管，缝合关闭腹壁缺损， Sugarbaker 法或Keyhole 法覆盖补片，加强薄弱区域。腹腔镜造口旁疝目前补片固定常规采用钉线结合方式，使用钉枪双圈 plus 法固定，推荐使用合成材料钉枪(可吸收或不可吸收)。
胃肠肿瘤外科团队经诊疗组内和科内讨论，认为该患者“直肠癌术后乙状结肠造口旁疝”诊断明确，疝已对患者生活质量造成明显影响，患者身体素质良好，无明显手术禁忌，术前肿瘤学检查未见肿瘤复发迹象。
【手术治疗】
2023年11月16日，由丁磊教授团队在全麻下为患者成功完成腹腔镜下造口旁疝修补术。术中发现患者造口肠管较短，系膜肥厚，故采用了Keyhole术式，皮匠针带线拉拢缝合关闭缺损腹壁，巴德ventralight单面防粘连补片打孔围领式加强缺损区域，巴德permafix不可吸收钉枪多点固定补片，为患者重建了一个结实的造口腹壁。
图1 造口旁疝外观（左）；图2 造口旁疝CT：腹壁连续性中断，疝囊内肠管堆积（右）
图3 造口旁疝腔镜下外观（左）；图4 造口旁疝已被缝合关闭（右）
图5 钉合固定补片（左）；图6 聚精会神的术者（右）
图7 手术团队与患者合影
患者孙××，女，79岁
患者于入院前几日无明显诱因左上腹持续胀痛，向腰背部放射，无呕吐、发热、腹泻、呕血、黑便等不适。患者于2023年11月6日在本地医院行胸腹部CT提示：食管裂孔疝。2023年11月7日，在北京某医院行腹部CT提示：食管裂孔疝，为进一步治疗收入我院胃肠肿瘤外科。
入院后，患者完善CT、胃镜、上消化道造影，24小时食管PH值测定等检查，见1/3胃底疝入胸腔，膈肌裂孔缺损直径＞5cm，诊断“食管裂孔疝 (2型）”。经禁食，胃肠减压，输液治疗后，一般情况得到改善。
食管裂孔疝为特殊类型腹壁疝的一种，无自愈可能。如长期不处理，可导致膈肌脚缺损逐渐变大，疝内容物压迫，反酸症状加重，反流引发食管炎及哮喘等合并症，严重影响患者生存质量，若疝囊内胃底及肠管堆积卡压甚至嵌顿，则危及生命。
【术前分析】
①腹腔镜下膈肌脚拉拢缝合＋
②V或U型补片覆盖，钉枪固定补片，加强缺损区域＋
③根据返流情况，加做Toupet(270?)或 Nissen(360?）胃底折叠术。
如果仅行膈肌脚缝合，复发率将显著升高。补片常规采用钉枪或缝合方式固定，推荐使用合成材料钉枪。胃肠肿瘤外科经科内讨论，认为患者“食管裂孔疝”诊断明确，已对生存造成严重影响。患者手术意愿强烈，身体条件良好，经术前评估，无明显手术禁忌。
【手术治疗】
2023年11月27日，由丁磊教授团队在全麻下为患者成功完成腹腔镜食管裂孔疝修补术，缝合关闭膈肌脚缺损，钉合U型补片加强缺损区域，疝入胸腔的胃底重新回到腹腔，食管裂孔区域得到切实加强，恢复正常解剖结构。
图1 消化道造影，胃底疝入胸腔内（左）；图2 腔镜下食管裂孔疝清晰可见（右）
图3 裁剪好的U型防粘连补片（左）；图4 补片已钉合固定好（右）
图5 手术团队
近年来，疝与腹壁外科在手术方法、材料更新方面发展迅速，北京世纪坛医院胃肠肿瘤外科在名誉主任高宏教授和科室主任丁磊教授的带领下，勇于探索，开拓创新，精益求精，锐意进取，在特殊类型大疝的处理方面，已与国内主流疝外科中心保持同步技术水准。医心为民，医路守护，我们将时刻以患者为中心，全力为患者生命健康保驾护航！
（荐稿：丁磊）
