加拿大住院医师规范化培训学习总结

——如何从学生到医生

发表日期：2018-08-01 来源：胃肠肿瘤外科肝胆肿瘤外科作者：廉东波本页责编：曹翠峰，闻卓

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2018年4月23日-7月15日，在医院的委派和北京市卫计委人才交流中心的组织下，我和积水潭医院的3位同志一起，来到加拿大多伦多学习。加拿大白求恩医学发展协会负责联系、安排我们的学习、生活。我们此行是以教育观察者的身份，了解学习多伦多大学及附属机构医学院住院医师培训的过程及组织，交流研究生管理，教学的评估与反馈，实地观摩临床教学活动，参加相关的教学学术交流活动。主要的目的是考察、学习加拿大住院医师的培养过程，学习国外的先进经验，以期能为本单位住培质量提高提供帮助。

多伦多大学(University of Toronto)始建于1827年，是世界著名公立研究型大学。大学医学院及下属的十所世界级研究医院，构成了加拿大最大的医学及生命科学科研集群，集中提供专业齐全的临床诊疗服务。这些医院及研究中心同时从事科研和培养研究生、住院医师的培训工作，在加拿大国内、北美乃至世界范围都是走在前列的。

多伦多大学：

各家教学医院：与大多数发达国家一样，加拿大的医学中心也采用了“扎堆”的模式，多家大的教学医院都聚集在一条大街上。

白求恩医学发展学会为我们的此次学习做了精心的准备，联系了多伦多大学班廷糖尿病诊疗中心、圣米高医院心脏中心、创伤治疗中心、模拟医学训练中心和多伦多大学外科学系的多位主任、教授作为我们此次学习的导师，为我们在内科、外科住院医师培训和教学管理各方面的学习都提供了渠道。

与各位导师合影：

我们此次学习的主要内容是：加拿大医疗及医生现况、医学生培养培养流程、住院医师培训的各方面（轮转，排班，科研，教学，评估，考核等）、住院医教学理念（胜任力、CBD、milestone）及如何实施、加拿大外科医生的成长之路、

教学管理体系、皇家内外科医师学院如何管理（理念设计、招录match、质量控制、考核）、大学如何管理（排班，评估），科室如何管理（教学、评估、促进）

等等。学习的主要形式：实地观摩临床教学活动，参加相关的教学学术交流活动，与教师、教学管理人员（科室、医院、大学）、在培住院医师进行座谈，深入了解加拿大住院医教学体系的各个方面。

医院内景：

教学查房：

图书馆：

座谈：

加拿大总人口数量约为3500万，大多数分布在国土南部发达地区，北部人口非常稀少，加拿大人口平均寿命81岁，这与他们的先进医疗水平也是分不开的。但实际上加拿大每万人拥有的医师数量不足30人，而世界上每万人口拥有医师数量最多的是德国，38.9人，其次是澳大利亚，32.7人，我国为14.9人。而其中每万人口拥有的外科医师数量加拿大为6.1人，我国为不到3人，这些数据也提示我们做好住院医师培训，为国家提供更多合格医师是非常重要、非常紧迫的。在加拿大，相对较少的医师数量如何做到居民具有相对较高的平均寿命，在我们的了解中，与培养体系中把每个医师同时培养成“健康倡导者”的角色有一定的关系，只有这样，居民的健康观念、慢病管理水平才会提高。近年来，我们国家提倡所有医师参与健康科普，对于提高我们国家的居民健康水平有着重要的意义。

谈到医师培养，就必须提到加拿大皇家内外科医师学院（The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada， RCPSC）。它下设65个专业委员会，负责医师培训的理念设计、框架构建、基地认证、医师考核、评估和管理等业务，扮演医师培养的“总设计师”角色。它提出医师应该具备七大核心能力（Competence）近年来得到了很多国家的认可。这些能力包括：医学专家、沟通者、合作者、管理者、健康倡导者、学者和专业人士。

同时，RCPSC又对这些能力的培养体系做了细化和设计（Competence By Design）,为每一阶段的培养目标制定了里程碑（Milestone），将这些理念不仅仅作为空谈，而是落在了实处。为各个培训基地（Program）的执行奠定了良好的基础。

Competence By Design：

同时，在医师培养的入口和出口方面，RCPSC负责了招录（MATCH）和最终考核。通过MATCH，充分考虑学员本人的意愿（网上填报）和培训基地的招录标准（审核和面试），通过匹配，将双向选择后的结果公布，最大限度地让每个学员都能得到自己想要的机会，每个基地都得到自己想要的学员。

MATCH流程：

招录（MATCH）结束后，学员们进入到培训基地（Resident Programs）进行培训。在加拿大，培训是以大学（University or Medical School）为单位来进行的。大学主要负责建立机构、细化标准、课程设置、财力支持（包括给住院医师发薪）、培训管理和临床技能评估等。

大学中的不同学科，包括内科、外科、妇产、儿科等等以及下属的不同专业（如普通外科、骨科、神经外科等）会建立自己的非常细化的培养目标，并且是按照培养年限，逐年制定。标准中除了总体要求之外，七大核心能力的逐年培养目标都会做到细化。

同时制定了非常详细的在培期间每年的提升指南（Guideline for Promotion），用于每年度的评估，将Milestone的理念细化到每一项知识点、操作和技能。

以及最终评估考核标准（Final Rotation Evaluation），类似于我们的轮转要求，将轮转完成时需要达到的目标和完成的操作数量予以量化。

为了达成这一目标，会制定在培住院医师评估报告（In-Training Evaluation Report，ITER），根据这个评估报告的标准，轮转科室来做针对性地培训。

为住院医师规定了不同阶段的必转科室和选转科室

大学（Program）除了制定这些细化的标准外，还要统一来安排基地内所有住院医师的轮转。与国内以培训基地（医院）为单位来安排轮转不同，加拿大的住院医师轮转表是由大学来排的。这有助于他们选择各教学医院中最优势的科室来进入培训计划，培训地点细化到以专业组（如圣米高医院普通外科的BLUE team）为单位。所以加拿大的住院医经常是各家医院到处跑，而不像国内是基本上固定在一家医院（除了协作培养医院外）。关于这一点，两国的国情是不同的。加拿大多伦多大学每年招录外科住院医师为50人左右，针对这么少的数量，是可以做到以各教学医院的优势科室来安排的，而我们培养的住院医师远大于这个数量，所以很难做到。

在轮转开始之前，大学会举办PREP CAMP（准备夏令营，菜鸟夏令营），帮助学员迅速掌握在临床工作中需要用到的基本技能和知识。这些训练的老师都来自各医院的住院医以及手术室的护理团队，不会浪费教职人员的宝贵时间来培训这些入门的知识，同时也能达到高年级住院医师“教学相长”的目的。

在进行完毕一周的PREP CAMP技能学习之后，还要进行考核（Objective Structured Assessment of Technical Skills, OSATS），考核为多站式的，考核内容涵盖了外科所有基本功，使用统一的评分表来评价。通过这一周的学习和考核，在很大程度上解决了外科基本操作的问题，并且可以让学员清楚自己的弱项在哪里，进行针对性的加强训练。