“间歇性跛行”的介入微创治疗

　　间歇性跛行是下肢动脉疾病症状的表现之一，定义为劳力时由于活动诱发的缺血所致的局限于特定肢体机群的疲乏、不适、或单纯疼痛。下肢动脉疾病所致的血管性跛行由运动诱发，休息可缓解，因此传统上称之为“间歇性跛行”或简称为“跛行”。跛行患者在静息时血供充分，没有肢体缺血症状。但下肢动脉疾病和跛行患者的血流不能满足运动时局部肌群代谢需求增加，产生肢体肌群疲乏和（或）疼痛。下肢缺血的病因通常为动脉粥样硬化，偶尔也可为其它原因，包括血栓、放射性动脉炎、Buerger's病（血栓闭塞性脉管炎）、其它动脉炎、动脉缩窄及外伤等。其中动脉粥样硬化疾病的危险因素包括存在吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症及动脉粥样硬化疾病的家族史等。

　　国、内外大病例报道男性、年龄增加及吸烟的人群发生间歇性跛行的危险增加1.5倍。
　　间歇性跛性行患者生存率要比同龄的人群少10年。
　　到目前为止，外周血管病变被认为是全身动脉硬化的一种标志。
　　伴有外周血管病变和冠脉病变的患者病死率可升高15倍。
　　事实上仅2％～4％的间歇性跛性行患者在他们的生存时间内需要外科截肢。
　　有临床证据的冠状动脉疾病患者发生间歇性跛行的危险性增加几近3倍。

临床观察到冠脉病变伴有外周血管病变患者10年内病死率男性可达62％，女性可达33％；而非伴有外周血管病变者分别为17％和11.6％。
　　糖尿病与2级及以上高血压患者发生间歇性跛行的危险增加2倍以上。
　　糖尿病病程13年后37.7％的男性和24.3％的女性患者出现有间歇性跛行；34.5％的男性和37.6％的女性出现足背动脉搏动消失，50.9％的男性和32.2％的女性出现动脉钙化。
　　糖尿病患者截肢率可提高15倍。
　　糖尿病患者间歇性跛行的发病率明显增高，是非糖尿病患者的11倍。
　　间歇性跛行患者中有20％是糖尿病患者。

　　下肢症状通常与一定的动脉狭窄的部位有关。髂动脉的闭塞性病变可致髋部、臀部、大腿不及小腿部疼痛。股动脉的闭塞性病变通常导致小腿部疼痛。胫动脉的闭塞性病变可致小腿部疼痛，足部疼痛及麻木较为少见。跛行的病理生理很复杂，不仅涉及血流量减少，还涉及骨骼肌、神经、炎症等多种机制。严重的肢体缺血可致静息痛、溃疡和坏疽，严重时需要截肢，如造成感染性休克往往危及生命。

　　血管性跛行必须与其它可引起劳累性下肢疼痛的疾病鉴别，后者常被称为“假性跛行”。包括严重的静脉阻塞性疾病、慢性筋膜室综合征、腰椎疾病及椎管狭窄、骨关节炎及肌肉炎症的疾病。

　　对于所有的间歇性跛行患者实施指导性锻炼计划可能是缓解跛行症状较为有效的方法之一。指导性跛行锻炼计划中规律行走可以提高患者的行走速度、行走距离和行走时间，并能减轻每次行走或每段行走距离的跛行症状。这些功能改善逐渐产生并在锻炼4～8周后明显减小，坚持锻炼12周以上功能改善进一步提高。西洛他唑、已酮可可碱等药物可以治疗下肢动脉疾病，使得间歇性跛行患者改善症状和增加行走距离。

　　间歇性跛行要治疗。目前介入微创治疗方法在临床的应用，大大避免了以往开刀手术，血管重建搭桥等传统外科手术对患者的较大创伤，仅需要局麻在患者清醒状态下就可完成血管开通重建治疗，大大降低了手术风险和死亡率，明显缩短了住院时间，手术成功率较前也有了很大提高。选择介入治疗手术指征：间歇性跛行限制了工作和生活，临床表现提示进行介入干预可能会改善症状，以及对锻炼及药物治疗反应不佳，和（或）有较理想的风险-获益比（如髂动脉限局性闭塞性病变）。其中置入支架是治疗髂总动脉、髂外动脉及部分股动脉狭窄或闭塞的有效首选治疗方法。球囊扩张成形术是治疗国动脉及小腿动脉（腓总动脉、胫前后动脉）狭窄或闭塞的有效首选治疗方法。治疗外周动脉闭塞性疾病的介入干预技术包括球囊扩张、支架、血管内取栓和溶栓术等。（附治疗病例）

　　病例1：患者男，60岁，以“间歇性跛行3年”入院，既往无糖尿病、高血压病史，存在长期吸烟史。入院行血管造影检查发现右侧髂总动脉完全闭塞，成功行介入治疗后临床症状完全消失。

　　
右髂总动脉闭塞　　　　　　　　　　　　　　　介入治疗后