疼痛评估方法在多个癌痛治疗指南中的比较
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摘要：癌痛评估是癌痛治疗的基础，正确的评估癌痛对于选择合适阶梯的止痛药物，了解患者的生存质量，提高药物治疗的有效性都有着关键性的作用。本文综述了多个权威的癌痛治疗指南，总结了其中推荐的癌痛评估方法和癌痛评估工具，经过总结发现，癌痛的评估是需要使用多种癌痛评估工具，综合患者心理生理状况，最终得出一个综合状况。掌握癌痛评估的方法是控制癌痛的基础，也是临床药师介入癌痛治疗中的必经之路。 一、疼痛的定义 1986年，McCaffery 对疼痛定义为“一个人说他感觉到痛，这就是疼痛；他说疼痛仍然存在，疼痛就仍然存在。”[1]国际疼痛研究协会（IASP）对疼痛定义为：“是一种与实际或潜在的组织损伤相关联的不愉快的主观感觉和情感体验”。[2]中华医学会《疼痛临床诊疗指南》对疼痛的定义为"疼痛是病理生理、心理、文化修养和生活环境等诸多因素，通过神经中枢对这些信息的调整和处理，最终得出的主观感受。[3]疼痛的分类方法很多，例如根据病理生理学来分，可分为伤害性疼痛（组织方面的疼痛）和神经痛，又例如，根据疼痛持续的时间，可分为急性疼痛和慢性疼痛。美国医疗机构JCAHO根据疼痛的种类来分，疼痛又可分为急性疼痛，慢性疼痛，癌性疼痛，和非癌性慢性疼痛。[4] 二、癌性疼痛 癌症疼痛（癌痛）包括肿瘤本身引起的（例如，肿瘤侵袭，压迫或肿瘤浸润神经血管，造成器官梗阻，感染，以及炎症所引起的疼痛）和/或造成疼痛的诊断和治疗（例如，活检，术后疼痛，化疗和放疗所引起的不良反应。[5] 癌性疼痛，是癌症患者的主要痛苦之一，约80%的晚期癌症患者有剧烈疼痛，全世界每天有1500万人经受着癌痛的煎熬。虽然WHO提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症患者无痛”的目标，尚没有实现。癌痛不仅使患者本人遭受巨大痛苦，而且给家庭和社会造成很大影响。延长生命，减轻症状，提高生活质量，是癌痛治疗的目的。癌痛的表现个体间有较大差异，与癌的种类、发病部位、发展程度、对重要脏器的影响、全身状况、心理素质及经济因素等均有关。 晚期癌痛是多方面因素的结果，包括躯体、心理、社会和精神等因素。新发生的或恶化的疼痛暗示着疾病的进一步恶化一即更接近死亡的阶段。 在经历数周或数月疼痛之后，特别是伴有失眠时，很多癌症患者被疼痛所制服，疼痛笼罩着他们整个精神视野，这样的患者经常感到很难精确地描绘出疼痛的部位和性质。在所有势不可挡的疼痛病例中，存在“失眠一疲乏一疼痛一失眠”这样的恶性循环。 在大多数患者中，对持续疼痛的反应是自主神经性的，患者精神和体力都减退。有些患者焦虑占优势，或焦虑与忧郁同时存在。可能既有明显焦虑又有疼痛。当疼痛缓解时，中等程度的焦虑通常也会减轻。 三、癌性疼痛、三阶梯止痛和各类指南的出现 1986 年世界卫生组织(WHO)颁布的癌痛控制指南癌痛治疗的个体化原则是三阶梯止痛和姑息治疗的基本原则，三阶梯止痛原则根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。目的是为了达到病人夜间睡眠、白天休息、日间活动和工作时均无痛，即“持续镇痛”。 第一阶梯为非阿片类药例如对乙酰氨基酚和NSAID类药物，第二阶梯为弱阿片类药例如曲马多，第三阶梯为强阿片类药例如吗啡。WHO三阶梯止痛原则在应用时，提倡必须遵守五个基本原则即，按阶梯给药：准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要步骤。 按时给药：即按时镇痛，是保证疼痛连续缓解的关键。 口服给药：使用缓释剂极少产生心理或生理依赖。 剂量个体化：能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。 注意具体细节：止痛药的副作用、疼痛之外的不舒适等。 同时WHO三阶梯止痛原则强调，按阶梯给药的首要步骤—评估（assessment）疼痛评估不足是有效治疗癌痛的最大障碍，强调以病人的主诉来判定疼痛程度——“把疼痛变成看得见的”，教会病人及家属使用疼痛评估工具按时给药——持续镇痛的关键。[6] 但是作为WHO三阶梯止痛，在临床证据方面却缺乏支持，Jadad e Browman （JAMA杂志 1995）所作的meta分析显示，WHO三阶梯止痛原则在制定之时，缺乏对照临床试验，各项试验之间缺乏均衡的标准来评估疼痛和治疗结果；试验过程过于简短，有大量试验数据丢失，因此在学术界一直对WHO三阶梯止痛原则存在争论。 近年，国内各临床学科逐渐采用或借鉴国外临床指南指导临床决策。一些学科还制定了针对不同疾病的国内临床实践指南。在肿瘤学领域，美国全国癌症综合网( NCCN) 颁布的临床实践指南备受国内学者的关注和肯定。 在癌痛治疗领域，NCCN 癌痛治疗指南是继1986 年世界卫生组织( WHO) 颁布的癌痛控制指南之后，最具影响力的癌痛治疗指南之一；与此同时全球众多政府组织、学术团体等也结合各国情况颁布了适用于本国国情的指南。例如美国国家癌症协作网（NCCN）欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、苏格兰指南（SIGN）等都制定了相应的癌痛指南，大部分指南都是以循证医学为基础的，而还有一些则是由专家共识所产生的，如ESMO。 各国的指南和各个学会制定的指南虽然不同，但在癌痛控制工作中有着类似的框架，即癌痛评估——治疗——再次评估，同时强调了对患者的教育，和多学科合作，从而达到患者身心无痛的目标。癌痛治疗的基本步骤可用下图表示(图一)： 四、癌痛的评估 疼痛是一种主观感受，没有一种仪器能够评价疼痛的性质和强度，因此疼痛的定性和定量诊断是非常困难的工作。疼痛与损伤的关系确实存在，但是损伤的程度与疼痛的强度并不存在完全对等的关系，损伤与疼痛之间的联系具有高度的可变性：有损伤可以无疼痛，有疼痛不一定伴有损伤。因此，疼痛是一种复杂的现象，伤害性刺激仅是引起疼痛的因素之一。心理学及人类学的研究表明： 至少在人类， 疼痛不是身体损伤程度的简单反映。感知的疼痛的质和量，还取决于以往的经验和记忆、对疼痛的原因和后果的认识，甚至所受的教育在疼痛的感知和反应中亦起重要的作用。因此，疼痛是病理生理、心理、文化修养和生活环境等诸多因素，通过神经中枢对这些信息的调整和处理，最终得出的主观感受。[3] 疼痛评估是成功控制疼痛的第一步，在全世界范围内，多个癌痛指南均强调的癌痛评估的重要性，以及评估癌痛的步骤。英国SIGN指南指出疼痛评估的重要性：“控制不佳的疼痛阻碍了患者的自理能力，同时影响了他们应对疾病的能力降低了他们的生活质量。[7]准确的评估和诊断由何种神经通路引起的疼痛种类，以及严重程度和对病人的影响，对于指定合适的干预和治疗计划非常必要，并且是完整临床评估一部分。[8-13]对于患者的疼痛，不能只考虑是由癌症引起的。有5%-10%恶性肿瘤的患者所报告疼痛是由其他因素所引起。[14] SIGN指南指出仔细收集病史和认真倾听病人将会帮助诊断患者的疼痛种类，从而指导治疗。疼痛的严重程度，也将决定WHO三阶梯止痛的起始阶梯。 SIGN指南专家组指出对于患者的疼痛病史收集应当包括： 发生疼痛部位的数量 疼痛的强度和严重程度 疼痛放射的范围 疼痛发生的时间 疼痛的性质 诱发和缓解疼痛的因素 疼痛的病因学： —癌症引起的疼痛 —由治疗引起的疼痛 —由癌症虚弱相关引发的疼痛（如褥疮） —与癌症不相关的疼痛
疼痛的种类： —损伤性的 —内脏痛 —神经痛 —复杂区域疼痛综合征 —混合型的 止痛药用药史 患者对于疼痛的认识，和对药物治疗有效性和结果的认识。 了解癌痛的性质可供诊断肿瘤部位参考。躯体伤害感受性疼痛能精确定位，主诉为尖锐、持久、跳动性或紧压性痛；内脏伤害感受性疼痛一般为弥漫性，中空脏器梗阻时呈痉挛性或口咬样疼痛，癌侵及器官被膜或肠系膜时则疼痛性质变为尖锐、持久或跳动性。周围神经主干或其分支受累所形成的神经病变性疼痛呈烧灼性、针刺样、向一定方向放射或出现类似电击样痛。根据患者的主观感受，癌痛的性质大致有：锐痛、钝痛、酸胀痛、持续性痛、间歇性痛、电击样痛、烧灼样痛、穿透样痛、疲劳性痛、烦恼性痛、麻木样痛、痛觉过敏等。 系统评估癌痛包含了以下步骤： 评估疼痛的严重程度。 详细收集患者的疼痛病史，包括收集记录癌痛的强度各种记录表格。 评估患者的心理状态，包括评估情绪和对外界反应。 进行体格检查，重点进行神经系统的检查。 进行合理的诊断从而确定疼痛的原因，包括对肿瘤引起疼痛的诊断。 进行放射学检查等 开始疼痛治疗后进行再次评估。 同时欧洲泌尿学会推荐了PQRST对疼痛患者的问诊方法，来确定疼痛的具体性质。 P Palliative or Provocative factor: （缓解或引发疼痛的因素）：什么原因会使疼痛变得严重？ R Radiation: （放射范围）：疼痛是否散播到其他地方？ S Severity；（严重程度）：疼痛到底有多严重？ T Temporal factors: 是否一直疼痛，或是时好时坏？ 欧洲泌尿学会认为癌症患者伴随疼痛是一种复杂的病症，包含了许多不同的方面，疼痛不一定是由恶性肿瘤引起的。例如，癌症病人的疼痛可能来自关节炎和颈椎病。他们通常都有一种以上的疼痛，并且每一种疼痛都必须进行个体化的评价和评估。有些病人的疼痛可能是由肌肉痉挛引起而非癌症。因此在临床上，最终要的步骤就是要进行持续的循环评估，评估止痛治疗的作用以及副作用。[15] 基于专家共识建立的ESMO临床实践指南[16]，在癌痛治疗的方案选择中推崇WHO三阶梯止痛原则，同时也指出选择正确的WHO三阶梯止痛阶梯的前提是准确的疼痛评估。对患者的每一次诊断，都应对其目前的疼痛进行评估。评估疼痛严重程度的最好方法是患者自我报告，同时可以辅助使用目测模拟评分法—visual analogue scales(VASs)，数字评分法—numerical rated scales（NRSs）和/或口述描述评分法—verbal rated scales (VRSs)。 ESMO指南认为：对于患者的诊断和调查必须与患者的总体状况和治疗目标相适应。疼痛在诊断阶段就应得到控制，大部分患者的疼痛可以通过抗肿瘤治疗，全身性的止痛药物的使用和其他无创的治疗手段，例如心理干预和物理治疗。疼痛治疗的逐级开展通常都遵循世界卫生组织（WHO）的三阶梯治疗原则。 在国内得到广泛应用的NCCN指南，同样出版了成人癌痛治疗指南，该指南每年进行更新，2010年版最新的NCCN癌痛指南，在疼痛评估方法进行了进一步的细化，指南提出，对患者进行疼痛评估时，应先明确是否为肿瘤急症所致的疼痛，并从3个方面对癌痛进行分类：①疼痛是否与肿瘤、治疗相关；②疼痛性质为急性还是慢性；③按照病理机制分类，以助于后续的肿瘤治疗。 例如，NCCN疼痛指南，在疼痛评估的最开始，就疼痛病人分为了，持续疼痛病人，无痛病人，和预期将发生疼痛的病人，对于持续的病人提出，应首先将患者的疼痛量化，并且进行定性。要求病人描述疼痛的性质（例如，灼烧痛），同时再次强调了，严重的无法控制的疼痛是医疗急症，需要立刻进行应对。 |
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同时提出，在对患者进行疼痛程度评估时，还需了解病史及治疗史，以判断预期生存和体能状态。此外， 2010版指南对重度疼痛的要求提高了，强调评估疼痛程度需从点到面，并须重视语言文化对疼痛评估的影响，以确保医患之间能有效沟通及准确掌握患者的疼痛程度。 [17] |
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五、癌痛评估工具 目前在世界广泛应用着各类疼痛评估工具，因此很难对止痛效果作出最终统一的判断和比较。目前在癌痛评估中并没有一种被广泛接受的工具。因此，需要认真选择一种可比较可互换的癌痛评价工具，以便在未来的研究中使不同结果可得到有效的比较。对313例癌痛患者进行了一项RCT试验分组试验，对入组患者进行了至少一个月的基线调查。之后又在出院后的2个，4个和8个星期进行了持续跟踪，根据所使用的疼痛评估工具不同，分为了4组。[18] 所使用的工具包括了：疼痛强度评分尺（一项有11个点组成的比例尺用来评估患者目前的疼痛强度，上周平均的疼痛强度，以及最强疼痛程度）；疼痛缓解评分尺，患者疼痛控制满意度评分尺；和疼痛控制指数。 由于选择疼痛评估工具的不同，最终造成了四组患者疼痛控制率的差距（16%-91%）；在最差组，评估结果显示，大约10个患者中有9个未接受到足够的止痛治疗；相比之下，使用疼痛缓解评分尺的组，评估结果显示每10名患者只有两名患者评估治疗不充分。这证实了各类评价工具之间会造成评估结果的不同。 为了克服这样的问题，欧洲姑息治疗医学会（European Association of Palliative Care）建议无论是在临床实践或是科研中都要使用标准化的疼痛评价工具对姑息治疗病人进行评价，这些工具包括视觉模拟评分法（VAS），数字评分法（NRS）和词语等级评分法（VRS）。[19] 对于认知功能受损，高龄老人，或处于病危期的患者视觉模拟评分法（VAS），数字评分法（NRS）和词语等级评分法（VRS）都是有效的疼痛评价工具。[20,21] 同时可以应用多种问卷，进行辅助评估，McGill 疼痛问卷和简短疼痛评价表与NRS和VRS联合使用，作为多层次的评估工具，已经在多个不同文化背景的国家得到了有效性的证实。[22,23] McGill问卷即将将疼痛分为5级，请患者进行选择，即0级无痛；1级：有疼痛感，但不严重；2级：轻微疼痛，不舒适；3级：疼痛，痛苦；4级：疼痛较剧，有恐惧感；5级：剧痛[24] 对于儿童和有认知障碍的患者，多个指南都指出了要应用不同的评估手段和工具，例如美国德州癌症学会的疼痛治疗指南指出，评估儿童的疼痛，需要根据儿童不同的个性和发展阶段使用不同的评估工具。面部评分法对于年龄小于等于3岁的患儿有效。同时对于年岁大的病人或是有语言障碍的病人，面部评分可以协助分辨出他们的疼痛强度。家庭成员由于长期和患儿密切接触，所以可以对患儿的疼痛程度和其他痛苦情况，提供重要的信息。有些患儿出现疼痛后可能变现为沉闷，特别是疼痛严重时。其他的孩子可能会烦躁不安或暴力的行为。在儿童会说话以前（或有认知和交流障碍的成人中）行为观察可能是疼痛评估和治疗效果评估的主要手段。[25] 在美国一个护理院中，当49％患者主诉疼痛时，护理人员只报告了36％[26]。佟术艳[27]研究发现，医护人员对疼痛程度的评估与患者感觉符合率仅33％ ，且54％ 的医护人员判断疼痛的程度较患者自我感觉轻一个等级以上。导致此现象的主要原因是缺乏系统的疼痛评估知识教育和培训[28-30]。研究表明，超过50％ 的护士低估了患者的疼痛[31]。护士之所以代替患者对疼痛进行评估是护士对“疼痛是患者的主观感受”的认知仍比较肤浅。在评估时简单地对照痛尺上的文字提示，而忽视患者的真实感受，代替患者进行评估，同时也忽略了从患者的生理上、行为上和功能上等方面的综合观察，导致评估的不准确。 六、小结 可见在临床中，疼痛的评估工作的开展不但缺乏足够的人力，更缺乏相应的知识，临床药师作为与医生护士组成的医疗团队中的一员，有责任和义务承担起相应的疼痛评估工作，这也可以为药师提供疼痛控制，打下第一步基础。 疼痛评估工具为医务人员和癌痛病人的疼痛感受搭建了一座沟通的桥梁，但目前在临床实践中，还存在应用了错误的疼痛评估工具及错误地操作了疼痛评分工具的现象。以为疼痛评分是评估患者疼痛的唯一标准，忽略生理、行动、功能等方面观察的综合评估，常导致对患者疼痛评估的不足，甚至不能及时发现患者的疼痛，影响了对疼痛的准确及时治疗。另外，作为“第五生命体征”，疼痛的评估需要有规律的反复进行。癌症疼痛是一个多维度的复杂现象，涉及生理的、感觉的、情感的、认知的、行为的和社会文化等诸多方面，癌痛评估是疼痛治疗的基础和开始，但不能将患者的疼痛感受仅仅限于数字化的表格，应当对患者感同身受，对患者的疼痛进行全面的评估，真正达到癌痛治疗方面从单纯的生物医学模式向生物、心理、社会医学模式的转变。 参 考 文 献 [1] McCaffery M. 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