浅析住院药房口服制剂处方审核

[摘要]

目的：分析总结住院药房处方审核过程中常见的不合理用药问题。方法：通过医院HIS系统和住院药房处方审核表的分析处理，审核住院药房口服制剂处方和出院带药处方。结果：常见普遍性问题居多，如出院带药处方无诊断，药品用法、用量不正确和相互作用不合理等。讨论：药师工作任重道远，须不断提升业务水平，规范处方程序，更好服务于临床。

[关键词] 处方审核 合理用药 住院药房 口服制剂

作者简介：顾红燕，女，博士，药师。

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Email：ghy_happy@yahoo.com.cn

据联合国2005年公报对全球人口非正常死因的调查，除正常的生老病死外，因药品不良反应和不良事件导致的死亡为201万人，远高于工伤死亡、自杀、交通事故等致死原因，位居第一位。因此，配合医生正确合理用药，避免由于药物的用法、用量、相互作用、配伍等问题造成对患者不必要的伤害，已成为新一代药师的主要使命之一。本文是笔者通过医院HIS系统和自制的住院药房处方审核表，对7个月的住院药房口服制剂处方和出院带药处方进行审核，分析总结了处方中常见的不合理用药问题，以此减少药物不良事件的发生。 

1.资料与方法

1.1资料来源

本资料来源于北京市某三级甲等医院2009年度3~9月份住院药房口服制剂处方和出院带药处方。

1.2处方审核工作模式和方法

进入医院HIS系统住院药房界面，对患者住院期间的口服用药处方进行审核，对患者的出院带药处方，随机抽取15天发药处方进行审核。发现有问题的或有异议的处方，录入自制的住院药房处方审核表（见表1），该表格内含有住院基本信息（姓名、年龄、住院编号疾病诊断）和主管医师姓名及联系电话，便于通医生电话联系或面对面交流，同时也利于处方审核、分析、总结工作有序开展。

2.处方审核结果

2.1处方审核基本情况

在对住院药房出院带药处方的审核过程中，发现无诊断处方平均占每日总处方数的12.63%。在住院患者口服药处方审核过程中，发现问题主要集中在药品用法用量、同类药物合用、同种药物合用等方面，约占当日总处方数1%左右。

2.2处方审核存在问题^[1，2，3]

出院带药处方中，无诊断处方为药师判断药品是否合理使用带来了很大的难度。如某81岁男性患者，处方显示，可用于降压的药物有螺内酯、氢氯噻嗪、呋塞米、金络（卡维地洛）、安博维（厄贝沙坦）。从降压角度考虑，该患者同时服用利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素受体抑制剂，降压作用过强，用药过多。经药师与医生沟通，了解到该患者血压并不高，其疾病确切诊断为二尖瓣损伤、结构性心衰，如此使用的目的在于促进其心肌重构，降低心脏负荷。由此例可见，无诊断处方严重影响了药师的正确判断，降低了药师的审方效率。

处方中仍然有拉丁文出现，如用法，一日一次或一日两次，处方显示为QD、BID，大多数患者都不知道其表达的含义。对于精神二类药品，医生经常未使用专用处方，给患者造成不必要的麻烦，引起患者不满。

药物用法用量错误是处方中普遍存在的问题。如某74岁女性患者，处方上开具了拜阿司匹林（100mg*30片），每日晚服用20mg，与医生沟通后证实应为每日服用100mg。普罗布考在我院住院药房有之乐（0.125g/片，山东齐鲁制药）和畅泰（0.25g/片，承德颈复康药业）两种规格，其常规服药剂量为一次0.5g，一日两次，早晚餐时服。而药师在审方过程中发现，某52岁女性患者的出院带药处方中，之乐片，每次1.5片，早晚餐前服，该处方的问题有两个，首先是剂量不够，1.5片之乐折合每次服用剂量仅为0.1875g，远低于说明书推荐剂量，其次是服用方法不准确，由于普罗布考为高脂溶性药品，与食物同服才能促进其最大吸收。在药师与医生沟通后错误得到更正，药师还向医生解释了普罗布考餐时服用的好处，医生予以认可。

处方交代不明确也是常见错误之一。医生对某些药品的具体用法用量当面向患者交代，而未在处方中注明。某81岁男性患者的出院带药处方，服用氢氯噻嗪片（25mg/片），早餐后30分钟服用，每日12.5mg；呋塞米（20mg/片），每次20mg，一日两次；螺内酯（20mg/片），每次20mg，一日一次。药师认为，氢氯噻嗪和呋塞米都为利尿剂，同时服用不妥，在与医生沟通后发现，医生向患者交代的用法为呋塞米及螺内酯同天服用，而氢氯噻嗪隔日用，以防止利尿剂耐药性的出现，而在处方上却并未显示隔日服用的字样，若患者遗忘用法可能会发生不良事件，医生表示日后会注意此类问题。

诊断不明即处方。某47岁女性患者诊断为血尿和蛋白尿，原因待查，处方开具了悉君宁（坎地沙坦酯，4mg*14片），每日早上服用半片，药师询问患者是否血压高，患者答血压一直正常，但服用此药后出现如头晕等低血压症状，药师在参考了悉君宁说明书后认为，高血压导致的高尿蛋白才是血管紧张素受体抑制剂的适应症。因此，药师建议停止服用悉君宁，待查明尿蛋白原因后再行处方。

同种或同类药品合用是比较普遍的问题。如某77岁女性糖尿病患者的处方上同时开具了拜唐苹（50mg/片）和卡博平（（50mg/片），用量都为100mg/次，每日早、中、晚各服用一次。拜唐苹和卡博平通用名都为阿卡波糖，因此药师建议患者根据自身经济状况选用一种药品即可。同类药品合用也屡见不鲜，某49岁女性糖尿病患者处方中同时开具了亚莫利（2mg/片）和唐力片（120mg/片），亚莫利（格列美脲）和唐力（那格列奈）都为胰岛素促泌剂，故选用一种即可。某67岁女性患者，处方中同时用了尼莫地平片（20mg/片），20mg/次，一日三次；再宁平片（乐卡地平，10mg/片），10mg/次，一日一次，两种药物都为钙离子拮抗剂，经与沟通医生，得到答复是今后会考虑换用其它类的降压药。某80岁男性患者，住院期间同时开具了蒙诺片（福辛普利钠，10mg/片）10mg/次，一日一次；卡托普利片（12. 5mg/片）12.5mg/次，一日三次，由于两种药品都为血管紧张素转化酶抑制剂，故药师建议换取其它类降压药物使用。

关于活菌制剂与抗生素合用的问题，事实上大多数医生都认识到活菌制剂和某些抗生素不能同时使用，但是在开具的处方中经常未体现这一点，尤其是住院患者的处方，通常仅体现早中晚三顿服用，而未体现出与抗生素间隔使用，这就需要药师专门提醒或另外标注。

3.讨论

处方中常见的用法用量问题，主要原因是由于一些医生对药品的不熟悉所致。如上述普罗布考的例子，大多数医生都很熟悉畅泰片，而之乐片新进医院不久，故医生未能及时分辨之乐和畅泰之间的规格差异。针对这些情况，药师应及时通告和提醒医生药房新进或易产生混淆的药品，避免以后发生同类问题。关于同种药物使用问题，多发生于非专业科室，如上述的降糖药拜唐苹和卡博平一起合用的例子发生在骨科，而这些错误在内分泌科基本没有出现过。提示药师必须加强非专业科室的药物咨询和指导工作。关于同类药物合用的问题，在各科室均有发生，开具这些处方的医生一般都认为这样用是正确的，理由是临床使用效果不错，但从药学角度出发，同类药物合用即不能提高疗效，又有可能造成毒副作用的叠加。因此，药师需加强与医生的沟通，从药理学、药代动力学等药学角度向其解释同类药物使用的不必要性和可能导致的危害性，同时为临床医生提供合理的给药方案。

随着社会自动化技术的不断发展，药师审方虽然越来越依赖于医院HIS系统，但仍需建立更加完善、高效的处方审核系统，大幅提高日益繁琐的处方审核效率。当然，药师要做到准确无误的指导患者用药，需要不断学新药学知识，不断巩固和提高专业水平，多与经验丰富的临床医生沟通学习，从而提高患者就诊质量，减少那些可以避免的悲剧发生。

Tab1 The table of prescription audit in in-patient pharmacy

参考文献

1.陈新谦，金有豫，汤光. 新编药物学. 第15版. 人民卫生出版社

2.“百万药师关爱工程”系列教材编委会.临床治疗性. 北京科学技术出版社.