医学与科学（3）
十一、生理与心理
生理指生物体整体的生命活动和各器官的功能。心理是人脑对客观物质世界的主观反应。在人体，生理与心理相互影响，超过了一方的承受力就会导致生理上的疾病或心理上的疾病。
1、生理疾病对心理的影响。病人的身体因疾病可发生变化，他的心理（或情感），也会对疾病发生反应。由于病人的心理受到了疾病的影响，他的态度和行为也会相继发生变化。比如，患者知道自己得了癌症，而且知道癌症目前没有好的治疗方法，得了癌症就等于判了死刑，于是整日感到沮丧，茶饭不思，惶惶不可终日，言行举止与前判若两人，与家人朋友表现出极不友好，本来能生存数月甚至数年的，不几天就病亡了，有些还出现自杀现象。所以，病人的心理状态影响疾病的预后和转归。
2、心理障碍诱发躯体疾病。人类的心理活动是多种多样的，有的有助于健康，有的有损于健康。不良心理不仅可以影响生活，重者还可导致疾病。比如面对压力、危险、矛盾会产生焦虑、恐惧和愤怒等情绪，通过交感—肾上腺等活动引起心血管反应，血压和血糖升高，进一步可发展成冠心病、脑卒中或糖尿病等。又比如，人在悲观、情绪低落或无望时，胃肠道分泌减少，免疫力会降低，进一步还会发展成癌症等。长期恐惧也可使胃酸分泌增加发生溃疡病。
同样的疾病作用不同的人，其心理活动是不一样的，同样的心理障碍对不同人的身体打击也是不一样的。心理疾病本身就是医学的一道难题。心理疾病是指一个人由于精神紧张，或受到不良刺激或干扰，在思想上、情感上或行为上、与社会生活规范轨道发生了偏离。这种偏离的程度越厉害，心理疾病就越重。心理疾病的发病机理相当复杂，诊断就更为困难。不同病人在不同的医生，甚至同一医生对同一病人在不同时间的诊断乃至处理都可能不同，完全凭经验办事，有时根本没有科学那样的标准，而世界卫生组织要求的健康的标准不仅局限在躯体，而且要包括心理健康，这就是医学的难处。
3、医生的心理对病人的影响。医生自己也是有思想有独立心理活动的人。医生的心理活动，包括对疾病的认知，对病人和疾病的态度，对预后的预测及与病人的交流能力等都会影响病人的预后。在临床上很多病人喜欢找教授专家看病，因为他们更相信教授专家的诊治水平。年轻医生与科主任说同样的话，病人更愿意相信科主任的。听说有一个牛皮癣的患者，10个医生给他开的都是同一种止痒药，可只有一个开的有效，就是病人信任的那一个。这就是俗话说的“信则灵”，其实完全是心理作用。这就提示我们医生除了能用好药，开好刀，治好病外，还要有良好的沟通能力。希波克拉底说“医生的法宝有三样：语言、药物和手术刀”。他把语言放在了第一位。目前医疗环境，医患关系紧张，其实有很多都是由于医生的沟通和少数病人的心理障碍造成的，解决这道难题的根本办法是医生要将生理与心理整合成双刃剑，才能在复杂的生理与心理疾病的处理中游刃有余。
十二、客观与主观
自然科学追寻事物本质的客观反应，这种客观反应在相同条件下是永恒不变的。但医学除了追求生命物质的客观反应外，还涉及到对事物的看法，即主观反应。这个主观反应既来自病人，还来自医生。而且这种主客观反应可以相互转换，构成了其间的复杂性。比如，由于病人的认知能力不够或医生的知识水平不足，不能认识某些症状或体征的客观存在，而用主观的思维去考虑或处置，此时就很容易犯主观主义的错误。又比如，由不同的环境或不同的时段，受到某些刺激或打击，病人或医生都可能把客观存在的体征或症状放大加强，最后成了脱离客观的主观主义错误。解决这个问题，怎么办？
1、用医生的客观性克服病人的“主观”性。疾病可以引起病人各种不舒服的感觉，如痛、麻、痒、胀等，这也是病人求医的动机。但是由于各种生理和心理因素，同一刺激在不同病人的感受和忍受程度是不一样的，这是病人的主观感觉。几乎每一个人在不同生理状态对各种不舒服的感觉都是不同的，比如战士在战场上受了重伤，却毫无知觉，继续冲锋陷阵。又比如同是急性阑尾炎，绝大多数表现为转移性右不腹痛，但婴幼儿表现可能是啼哭，拒奶甚至嗜睡，老年人对疼痛感觉迟钝，甚至化脓穿孔，生命垂危还不感觉疼痛，因此主观感受是因人而异的。
人是情感动物，在受到突发打击时常会产生主观不舒服的感觉。比如有些功能性消化不良的病人有明显主观症状，甚至生不如死，但各种检查都为正常。对这样的病人，常规治疗往往没有效果，给点抗抑郁药就好了。这就要求医生，面对病人错误的“主观表现”一定要保持冷静的客观性，用医生的客观性克服病人的主观性。
2、用医生的主观性克服病人的“客观”性。这里所指的医生的主观性是主动观察。行医如断案，考验的是医生的知识和经验，受医生阅历的影响。尽管我们都学过内科、外科、检验科……但在“书里”和“书外”的世界是完全不一样的，书里的知识是死的，而我们每天见到的病人是活的，其表现千奇百怪、千变万化，很多症状和体征只有亲自见过才能真正理解，才能明白书中描述的内涵。比如皮肤科的皮疹，对刚毕业的初学者看起来都差不多，但资深医生一看就知道其中的不同。又如包虫病人，这种在牧区很常见，那里的医生很警惕，一看就确诊；如放到大城市医院，反倒诊断不出来，还以为是肝囊肿，抽液治疗越抽越坏，最后满肚子都是包虫。
科学追求严谨，甚或可用严谨的公式表示，1+1=2是永恒不变的真理。但医学是模糊的，病人来到医生面前表现的是一种疾病状态，有很多症状和体征。这种状态是否可称作2？如果可以，即x+y+z…=2，那么组成2的加数x+y+z究竟等于几，这就是客观与主观间不断交换、互补、求实的结果。如何用主观来把握客观？又如何用客观来校正主观？这有点像拳击中的你进我退，购物中的讨价还价，十八般武艺你来我往、大战十八个回合方知功败垂成，这就是医学实践、与科学不一样的医学实践。
十三、数据与事实
人体、疾病、环境的复杂性加上时间的变化相互耦合、相互作用，可以产生海量数据。医学上得到这些数据易，但正确分析解读这些数据难。因为用科学的方法研究这些数据并与人体的生理和病理相联系具有天生的高难度和高复杂度。
从宏观层面，随着医学检验技术，成像技术的引入和医院信息化水平的提高，各种检验数据（血、尿、便、唾液、分泌物等）、X射线、超声波、CT和磁共振图像、组织标本、电子健康档案、医疗服务记录等从方方面面记录了每个患者各种健康相关信息。从微观层面，基因组学和蛋白质组学产生了海量数据，基础研究从基因、蛋白和代谢物等不同水平描述了人体细胞内不同分子水平的活动信息。宏观与微观相加，医学已经进入大数据时代。
这些浩如烟海、极为复杂的数据，从不同角度为疾病的研究和诊疗提供了信息支撑和辅助决策，但同时也给医学工作者，特别是临床医生带来了不尽的困扰和挑战。过去是没有数据不行，现在是有了数据更不行。谁都知道，科学是注重数据、注重证据，要数据说话，证据说话，数据就是证据；而医学则不然，因为数据不一定是证据，临床医生每天碰到的是“数据复数据，数据何其多，哪个更真实，谁也不好说”。因为数据不是人体，数据不是疾病，数据不一定是诊断证据，数据也不一定是治疗效果。多数数据不一定是事实，因为它不是反映生物体的主流，也未反映出事物的本质，任何数据揭示的生物结果都有例外。医学工作者在用医学数据诊疗疾病或从事研究时一定要综合判断，慎思而为，因为数据可能反映事实，也可能偏离事实，从而误导医生的判断，主要表现在以下几个方面
1、错判因与果。人们在作临床流行病学数据分析时，通常把一些发生在某个疾病之前的因素看成诱因甚至病因，比如吸烟是因，肺癌是果，这是对的。有时同一疾病将轻者看成因，将重者看成果，比如慢支与肺心病，这在一般情况下也是对的。但从整个医学角度讲，这并不尽然。在实际情况下，有些数据就难以清晰地显示哪些因素是诱发疾病的，哪些因素是疾病导致的，经常会出现常识导致的误判。比如新英格兰杂志发表过一篇文章，说糖尿病与胰腺癌存在相关性。常识会使我们武断下结论，是糖尿病引起了胰腺癌。但事实上，数据中的很多糖尿病患者都是近期发病的，就是说发生在胰腺癌后面，是胰腺癌引起了糖尿病，是胰腺癌继发性地破坏了胰腺中产生胰岛素的胰岛β细胞导致了糖尿病，所以胰腺癌是因，糖尿病是果。
2、误信伪数据。纷繁复杂的医学数据中有真实数据，但也包含了放大的数据，甚至脏数据。这些数据混在一起容易导致过吻合、伪相关和微阳性等结果。2014年JAMA的文章，他们将已发表的随机临床数据与Meta分析进行对比，发现35%的Meta分析得出的结论与原始研究文章的结论不同，而这些研究结果直接影响到临床试验的评价。在目前发表的医学论文中，进行重复验证的研究少之又少，许多已发表的临床实验数据很可能是经不住验证的假阳性结果。其实在早期医学实践中，比如孙思邈发现吃得太精易得脚气病，吃麦麸糠壳可以治愈，那时并不知道维生素B族；吃得太差易得夜盲症，吃生猪肝可以治愈，那时也不知道维生素A。为什么他们那时通过现象观察到的老东西，成了现在的新东西（现在还有意义），而我们现在通过科学数据发现的新东西将来成不了老东西。过去那些老医学家为什么上千年后还有名，而现在的好多名医将来留不住名，这是因为我们只是向前人学到了什么，而他们是为我们后人留下了什么。
3、偏差时时有。数据分析的结果和事实之间可能存在偏差，这些偏差有可能是人为造成的，也可能是系统偏差，例如有人发现喝咖啡与胰腺癌发病之间高度相关，可能是胰腺癌的病因。但深入分析发现，对照组中有很大一部分病人患有胃溃疡，因怕病情加重，几乎不喝咖啡，所以二者其实并无关系。有人还报道，个子矮的人活得长。理由是像日本这些平均身高较低的国家，他的人活得长，但把日本国内身高低的与高的比，甚至同为双胞胎的比较，结果不是这样。我们不能把世界上凡是相关的两个因素都看成因果关系。世界上的事物都联系一下，就是两种关系，相关和不相关。如果我们把两种相关的就叫做因果关系，这在科学上可能是合理的，但在医学上那会犯很多错误或很大错误。比如屋内有个人，屋外有棵树，人长树也长，你说有因果关系吗？人长不长树也会长，甚至人死了树还在长呀！所以，在医学上要确定A和B有因果关系，必须是三条，①A和B必须同时存在；②引入A必须出现B；③去掉A后B会自动消失。
4、假象处处在。基础医学研究产生数据越来越快，数据是越来越大。基因芯片刚问世时，一次实验可测几万个基因的表达水平或突变位点，大家都用其检测肺癌发生和转移的基因，结果全世界都大失所望。事实证明这只是基因组学研究繁荣下的一种假象，大家花了不少钱，费了不少劲，所得结果千奇百怪、各不相同。有两个小组在不同时间对同一批标本进行研究，得到170多个乳腺癌的相关基因，经过对比只有3个相同，结果还不好使。大家公认，靠单一组学数据是无法全面提示疾病机制的，用中国古话说，“一叶障目，不识泰山”，或者“横看成岭侧成峰”，“不识肿瘤真面目，只缘身在分子中”。因此，必须结合多种数据构建多因素分析模型，才能从更多系统的层面上挖出疾病数据，从而给出靠谱的判断。
一个人的细胞数远远超过上万亿，每个细胞又由成千上万的基因、蛋白或代谢物组成。人体就像一个黑匣子，任何一个小问题、小刺激都会导致人体作出一系列复杂的反应，这种反应超过平衡的极限就会生病。诊断疾病需要医学数据分析，但必须是扎实可信的数据，而且需要稳定可靠的分析模型才能获得可靠可重复的结果。这对于科学来讲可能已足够了，但对医学来说，这还不行，因为即使这样的结果还需要有经验的临床医生来解读分析和判断。我们只能用科学的方法来利用数据，尽可能地逼近医学的事实，但决不能直接与医学的事实画等号。
如果用一个公式来表达的话，数据是什么？数据对于人体意味着什么？数据的用途又在于什么？那就是成千上万个分子×成千上万个细胞×成千上万秒时间/个体=无穷大的结果。这个无穷大的结果只有通过电脑计算，然后再经过人脑判断，最后才能成为医学事实，这就是医学上数据与事实间的关系。
十四、证据与经验
科学是对世界各种现象的描述，并对其变化规律进行总结。科学研究是将物质严格控制在一定空间和一定时间条件下进行的，因此，科学知识具有普遍性，科学方法具有客观性，科学理论具有严谨性。科学研究追求最为重要的是证据，没有证据就没有也不能进行科学理论的总结。
医学除了上述要求外，强调得更为重要的是在与不同患者交往过程中的经验总结。这种经验可能缺乏普用性，甚至缺乏科学要求的严谨性，因为它因人而异、因地而异、因时而异。有时甚至不符合逻辑，上升不到规律，不能放之四海而皆准，但是经验很有用。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”经验即经历过的灵验的方略。科学强调客观存在的证据，而医学除此之外，还强调主观获取的经验。因此，按科学的办法学医从医都会遇到困难。Experience is the child of thought, and thought is the child of action, we can not learn men from books.”要想成为好医生，必须同老师脚跟脚地看，手把手地学，因为医学所需的经验，从书本上是看不到学不来的，这是医学家与科学家，比如数学之家间显著的区别。经验是各种正确证据在不同个体中的随机组合和随时组合，因此，目前所形成的所有经验都因人、因地、因时而异。知证据者不一定有经验，有经验者必知证据。
1、获得医学经验难于收集证据。收集证据是科学家验证科学假说最为重要的一步，他可以通过多种多样的科学实验来收集证据，从而推论科学的结论。收集证据可用简单的实验模型替代，如想探索两个不同重量的铁球哪个下落速度快，伽利略采用了在比萨斜塔上同时扔下两个铁球，看哪个先落地即可。这样的实验所需材料少（两个铁球），步骤简单（爬上铁塔），观察结果单一（哪个先落地），结论也显而易见。综上所述，科学家收集证据的过程可谓简单或单一。
但要获得医学经验就没那么容易了。医生要通过长期观察或与病人反复交流才能对病因作出初步判断；然后通过对患者的望闻问切或视触叩听追寻疾病的蛛丝马迹；然后通过一定的医疗设备的检查来印证自己的判断；再通过对疾病的尝试用药并观察病人的反应来评估治疗效果。这些复杂的过程统统归到了经验的范畴。在获得经验的过程中，需要的材料繁多—从病人的血尿便到粘膜活检……；操作过程精细—单是各项消化内镜的熟练操作就至少需要3年以上的训练，更不用说要求更高的手术演示操作；观察结果庞杂—从病变的形态、性质等特征到病人的饮食、睡眠等全身状况。上述种种都说明医学比科学家单纯收集证据要难得多。加之从不同病人身上获得实用的医学经验既是医学家的珍贵所在，也是医学家的难题。很多情况下是通过血的教训获得的。因此，经验既是医生的财富，又是病人的无私贡献。
2、整理医学经验难于分析证据。我国培养一名医学博士至少需要11年，明显长于其他专业的学生，而培养一名优秀的医生则需要毕业后永久的学习和积累经验。医学经验源于医生同病人的交流和自己的总结，将自己的工作或经验记录下来已经很难，整理自己的经验归纳成为规律让别人也可借鉴更是难上加难。因此，我国医学教科书和专著基本上都是拷贝国外的，书中属于国人的寥寥无己。相比之下，科学家回顾证据则要简单得多—单纯地记录下来实验结果并用相应公式分析就行了。
举个例子，李时珍35岁就开始编写《本草纲目》，以《证内本草》为蓝本，参考了800多部书籍，从嘉靖44年（1565年）起还多次离家外出考察，足迹遍及湖广、江西，翻越许多名山大川。经过27年的长期努力才完成《本草纲目》初稿，时年已61岁，以后又经过10年做了三次修改，前后共计40年，终于完成巨著。现代的药学研究，同样充满了艰辛和困难，在体外成功发现10000个化合物，只有250个左右能进动物体内，继后只有50个左右能进入人体研究，真正成药者仅一个，是万里挑一，且要耗资16亿美元，耗时16年。其中耗费了多少人力、物力、时间可想而知，这在其他任何科学都很少是这样。因此，要从浩如烟海的证据和数据中整理出正确的治疗方法，使之成为经验，这是一个非常困难的事情。
3、应用医学经验难于应用证据。在科学研究中，将收集到手的科学证据归纳总结，得到的科学规律可以应用到任何同类事物上，如牛顿被苹果砸中脑袋，总结出万有引力定律，同样适用于梨或西瓜。但是在医学研究中，总结的医学经验能否或如何应用到其他病人身上，这可是令医生头疼的难题。大多数病人适用于某种药物，能否把这种药物用到全部患同样疾病的人身上呢？答案是否定的。青霉素过敏的比例只占人群的1-10%，发生过敏性休克并死亡者只占万分之0.4以下，但每年仍有数万人死于青霉素过敏，因此如果没有皮试的人及过敏后的抢救措施，引发的代价是多么的惊人。又比如近年研制出来的肿瘤靶向药物，西妥昔单抗可与EGF受体结合，从而抑制酪氨酸激酶（TK）阻断细胞内信号传导途径，与化疗药同用，达到提高结肠癌的治疗效果。遗憾的是只有22.9%患者有效，对近80%的患者不仅无效，如果盲目用药反而增加经济负担。因此，怎样将22.9%的病人筛选出来针对性地用药，做到有的放矢这就需要经验。不同的病人放到不同的医生去治，可能有的活了，有的死了，能治活的医生就需要经验。同样，一个病人来了，可能有8个症状，有经验的医生抓住一个主要症状一治，病人就好了，没有经验的医生8个症状都治了，结果病人死了。能抓住主要症状者靠的就是经验。
4、循证医学可出经验但不一定管用。循证医学作为一种科学方法是无可厚非的，但将其引入医学出现了不少问题。循证医学的核心是靠证据，可这个证据是不同医生从不同病人在不同地方和不同时间获取的，尽管有随机方法将其校正，事实上是很难确保所取证据的均一或均衡性。如果用这些不一致的证据相加再用百分比求出的结果很难成为医生的经验。现在的循证之证是基于目前某个方面或某个角度的发现，大家都把它看成正确的或正面的发现。但一个事物有正面就有反面，还有侧面，正面是正对自己的那一面，科学常强调这一面。而医学有多方面表现，只强调正的一面就是片面。用片面作证算出来的东西不但不能成为经验，反倒放大了片面使结果更加片面，会将医生导入歧途。另外，循证医学只是对已有的治疗方法作出评价，用所获或所观察到的那些证据告诉医生或患者，哪种疗法有效或几种都有效的方法中哪一种会更好，但它不能发现新的治疗方法。循证医学有点像法官，法官在审案中只负责根据公诉人提供的证据，对已经找到的嫌疑犯作出有罪或无罪的判断，而去茫茫人海中察找真凶不是法官的职责。这样的职能分工也是经常发生冤假错案的原因，要么证据不正确，要么证据正确而嫌疑人不正确，要么证据适合所有人。这是循证法官的局限性，也是循证医学的局限性。
Cochrane协作网是世界上公认的最可靠的提供循证医学证据的网站。截止2005年8月，在该网站所有2435个循证医学的系统评价中，只有30%的证据能给相关的临床问题给予肯定或否定的答案，其余70%则不能确定，显示模棱两可。比如，全世界因为腰背痛请病假者占所有病假条的1/3以上，但用循证医学对128种最便宜到最昂贵的治疗方法进行评估没有一种有效。这说明两点，一是确实没好疗法，二是循证医学本身有问题，因为有很多腰背痛患者确实从某些疗法中获益。
综上所述，经验对医学是十分重要的，遵循经验是目前医学解决问题的主要方法。人类如果要完全依靠证据去战胜疾病，那么目前能够治愈的疾病少得可怜。人类在制成火药前并不知道元素周期表；曹冲在称象时并不知道阿基米德的浮力定律；孙思邈用麦麸和糠壳治好了脚气病，但不知道维生素B族。有时是经验在前，证据在后，有经验而无学问胜于有学问而无经验，在医学上好多经验性的东西到现在还说不清楚，但有效，有用，这就是医学与科学间的差别。
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