结直肠癌肝转移了，还有治吗？

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病率居恶性肿瘤发病率第4位，肝脏是结直肠癌最易发生转移的部位。结直肠癌肝转移可分为同时性肝转移和异时性肝转移：部分患者在发现结直肠癌的同时，就已经发生了肝转移，或者是在结直肠癌原发灶根治性切除术后6 个月内发生了肝转移，这两种情况都被定义为同时性肝转移癌，这部分病例约占所有结直肠癌患者总数的15-25%；另外，还有大约15-40%的患者，在结直肠癌根治术6个月后发生了肝转移，这种情况被称为异时性肝转移癌。肝转移在结直肠癌患者中是一种特别常见的情况，早年文献报道，若不采取积极治疗，这类患者的中位生存期仅8个月，5年生存率几乎为0。

传统上，由于按照肿瘤的分期标准，结直肠癌合并肝转移属于TNM IV期，被认为是晚期肿瘤，因此无论是外科医生，还是病人及其家属，都认为是不治之症。近年来，经过临床实践、探索，人们逐渐认识到，有一部分患者（10-20%）的结直肠癌肝转移病灶是可以通过手术进行根治性切除的，五年生存率可以达到23-58%。结直肠癌肝转移登记网站2015年的统计资料更是表明，肝脏转移灶无法根治性手术切除的患者，其5年和10年生存率仅分别为9%和4%，而肝脏转移灶能得到根治性手术切除的患者，其5年和10年生存率分别可以达到42%和25%。

目前，外科学界针对结直肠癌肝转移患者，已达成了以下共识：经过术前评估，对于在切除结直肠原发病灶同时，可切除肝转移病灶的患者，应选择以外科手术（结直肠癌切除+肝转移病灶切除）为核心的综合治疗方案。而对于肝转移灶不能同时行根治性切除的患者，则应选择化疗加靶向治疗为主的挽救性或转化性治疗方案；在此期间，每2 个月对这部分患者实施1 次可切除性评估，其中一部分患者的转移病灶对药物反应良好，可获得二期手术切除的机会，另一部分患者可继续施行挽救性-转化性治疗，直至能满足二期手术切除的条件。 对于异时性肝转移癌患者，选择治疗方案时，亦按照以上共识的原则进行判断。

结直肠癌肝转移了，还有治吗？究竟哪些肝转移患者适合外科手术治疗呢？目前认为，只要同时满足以下三个条件，即可考虑手术治疗：（1）肝脏转移病灶可以全部切除或毁损，（2）术后能够保留足够的残余肝脏体积，（3）没有明显的手术禁忌证。对于肝脏转移病灶，除了手术切除外，也可采取微波消融或射频消融进行毁损治疗，或者联合采用手术切除加热消融的方式进行治疗。遇到病灶数目较多，或者转移灶位置特殊、毗邻大血管等重要结构，导致手术切除困难时，采用热消融治疗更具优势：对于前者，消融毁损治疗能保留更多的残肝体积，减少术后发生肝功能衰竭的风险；对于后者，消融治疗可降低治疗病灶的技术难度，更适合肝切除经验较少的单位。

具体到技术细节，肝脏转移灶数目的多寡，并非影响手术决策的绝对因素。特别是对肝脏转移灶较多，散布左、右半肝的病例，是否适合外科治疗，除了要考虑病人的年龄、体质、原发病灶情况等常规因素外，往往取决于手术医生的技术和经验。

对于结直肠癌合并同时性肝转移患者，我们通常采用腹腔镜切除结直肠原发病灶，从而尽可能减少患者的创伤，随后再于右上腹开腹，直视下或在术中B超导引下，对肝脏病灶进行手术切除或消融治疗。一旦确定拟按上述方法进行手术，那么对原发病灶的治疗一定要按照根治性手术而非姑息性手术的原则进行，否则，术后肿瘤极易复发。对于合并多个肝转移癌的患者，我们的经验是，行开腹手术，并在术中对肝脏进行真正零距离的超声扫查，往往能发现更多术前MRI或CT扫描不能发现的微小病灶，这对于彻底消除肝脏病灶至关重要。

随着技术的进步以及治疗理念的改变，结直肠癌肝转移的治疗效果已经较以往得到了很大改善，但是，实际工作中，由于内、外科各专科分科过细、相关专业知识的普及仍存在死角等原因，在很多基层医院，甚至在一些大型医院或肿瘤专科医院，有相当一部分患者也没有得到最为适当的治疗。具体表现在：一些患者只切除了原发病灶，而且往往是按照传统的观念，仅做了原发病灶的姑息性切除，却未处理肝脏转移灶；有些患者的肝转移病灶虽然超过了一个，属于“多发”，但数目较少，完全可以同期或二期手术切除或消融，且技术难度不大，却被推荐到内科进行化疗或靶向药物治疗，当肿瘤的病理类型恰好对这些治疗不敏感时，往往失去了外科治疗的机会；此外，还有一些患者，接受化疗或靶向治疗后，虽然病灶对治疗反应良好，但未及时推荐到外科进行二期手术治疗……凡此种种，都对结直肠癌肝转移的整体疗效产生了极大的负面影响。因此，亟需在医疗专业人员以及患者群体中，进一步普及相关专家共识和治疗理念。

结直肠癌肝转移了，还有治吗？所以，综上所述：

（1）结直肠癌合并肝转移，即使是多发肝转移，并非全部都是“晚期”肿瘤，有相当一部分病例仍值得积极地进行以外科手术为主的综合治疗，外科治疗对这些患者而言，仍然起着其它疗法不可替代的决定性作用。

（2）对于肝转移灶能够全部切除或消融的患者，应该对其结直肠原发病灶行根治性切除术，而非姑息性手术。

（3）相对于术前MRI和CT检查，术中在肝脏表面进行B超扫查可以发现更多的肝转移灶，更有助于达到根治性治疗效果。

总之，结直肠癌肝转移并非不治之症，只要选对了正确的诊断和治疗路径，在有经验的医院接受治疗，并配合适当的化疗和各种新兴的免疫疗法，相信有相当一大批结直肠癌肝转移患者会明显获益。