食管源性胸痛

　　提起胸痛，人们大都会想到心脏病或肺部疾病，其实还有一大类胸痛原因往往被忽视，那就是食管源性胸痛。非心源性胸痛的流行病学调查表明，大约50％来自食管因素。由于食管源性胸痛易与心源性胸痛相混淆，因此已越来越受到临床医生的关注。

　　食管源性胸痛是指由食管疾病或食管功能障碍引起的胸痛，常见的引起食管源性胸痛的疾病有：
　　1．胃食管反流（GER）和反流食管炎（RE），是食管源性胸痛的最常见的病因。
　　2．食管动力障碍：包括食管体部高幅蠕动性收缩、“胡桃夹”食管、弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓、高压型食管下括约肌以及一些非特异性食管运动异常等。

　　食管源性胸痛有哪些常见表现？

　　1．胸痛：食管源性胸痛的特点与“心绞痛”疼痛极为相似。表现为胸骨后或剑突下挤压性绞痛，如源于反流性食管炎者可呈烧灼样疼痛，也可为钝痛，多在饭后30～60分钟发生。刺激性食物、运动、情绪紧张均可诱发，亦可自发性发作。
　　疼痛可向下颌、颈部、上肢或背部放射，部分病人疼痛发作与进食、体力活动和体位（如卧位和弯腰）有关。部分患者口服抗酸剂和硝酸甘油疼痛可缓解。食管源性胸痛患者胸痛发作可自发性，如弥漫性食管痉挛。反流性食管炎病人多有夜间反流发生，因此胸痛发作常在夜间，应注意与“变异型心绞痛”鉴别。

　　2．食管症候群：包括烧心、反酸、上腹部灼烧感、吞咽困难或吞咽痛等。其症状的轻重与原发病有关，例如弥漫性食管痉挛，患者多有进食疼痛、哽噎感，进食刺激性食物可诱发。

　　3．食管外症候群：继发于胃食管反流的食管源性胸痛，当夜间反流严重时,吸入导致慢性肺支气管病变，患者主诉有咳嗽、咳痰和呼吸困难或哮喘。食管裂孔疝患者，胸痛是典型和经常性的，当嵌顿时发生呕吐、腹痛。自发性食管破裂者，胸痛呈窒息样、濒死样，并可伴有呼吸、脉搏加快和休克。这些食管外和全身的症状和体征，不仅提供了食管源性因素的线索，同时也是与心源性胸痛重要的鉴别要点。

　　食管病变为何会引起胸痛症状？

　　1．酸反流引起胸痛的机制
　　（1）胃内酸性内容物反流至食管，对食管黏膜、神经、肌肉的损害，并继发食管运动异常，导致胸痛。
　　（2）超敏感性食管（super sensitive esophagus，SSE），主要表现在食管对机械性扩张的超敏感性、对酸敏感性以及对疼痛的敏感性增加。

　　2．食管痉挛时可产生挤压性心绞痛样胸痛，可同时伴有吞咽困难，多在进食或进食后发生，也可以在运动或情绪紧张时发生，疼痛位于胸骨后或胸骨下，向肩、背部放射。

　　如何诊断食管源性胸痛？

　　1．食管源性胸痛有以下临床特点
　　（1）与性别、年龄相关，男性高于女性，男∶女为2∶1，发病高峰年龄在50岁后；
　　（2）疼痛多在吞咽时发作或加剧，常发生于餐后1小时，持续4～5分钟 放射至肩部；
　　（3）疼痛常位于胸骨后，有研究证明当食管发生痉挛或胃食管大部分患者伴有胸痛，39％在胸骨后，35％在剑突下，1/3 的患者向后背放射，后者可能是与心绞痛鉴别的重要线索；
　　（4）常伴有食管疾病的其他症状如非进行性吞咽困难、烧心、反酸和夜间反流等；
　　（5）胸痛伴有食管形态学病变者，除胸痛外，有较明显的消化系统症状；胸痛伴有食管运动障碍者，除胸痛外，部分患者缺乏明显的消化系统症状。

　　2．诊断程序
　　反复发作性胸骨后或胸骨下疼痛的患者，首先应进行心脏方面的检查，常规心电图、运动实验等检查是不够的，必须进行冠脉造影。如无阳性发现，应考虑是否有食管因素存在。食管钡剂造影亦是常规的初筛检查，可疑者可行内镜检查以确定食管有否食管炎、肿瘤以及裂孔疝等。食管动力检查在分析胸痛原因方面也有重要作用。
　　（1）24小时食管pH 监测：应用便携式24小时食管pH 连续监测法，可连续监测食管pH 变化，并可结合胸痛发作情况进行分析，判断胸痛发作是否与食管酸反流有关；
　　（2）食管测压：食管测压是诊断食管动力异常的重要手段，不论是应用灌注式抑或是气囊测压法，均可对食管运动异常进行诊断，特别是与食管pH 监测同步记录仪，更广泛应用于食管源性胸痛的诊断。特别对弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓症以及食管蠕动异常等食管运动障碍，食管测压是一项重要的检测手段，也可对胸痛发作与食管蠕动异常的关系进行全面评估与分析。
　　并非每个疑为食管源性胸痛患者都需作上述各项检查，应根据临床特点，选择必要的检查方法以确定胸痛的食管方面病因学。
　

　　食管源性胸痛如何治疗？

　　食管源性胸痛的治疗首先应缓解症状，消除患者对“心脏病”的恐惧心理，同时积极地针对不同的食管疾病进行病因学治疗。

　　1．胃食管反流的治疗：以预防反流、减少胃酸分泌和促进胃酸清除为原则。药物治疗包括：
　　（1）抑制胃酸分泌：H2 受体阻滞药（西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁等），质子泵抑制剂（奥美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等），均能减少胃酸分泌，从而减少酸性胃内容物对食管黏膜、肌肉及神经的刺激和损害，以缓解疼痛；
　　（2）促动力药物：甲氧氯普胺（胃复安）为多巴胺受体（中枢及外周）阻断剂，多潘立酮为多巴胺外周阻滞药，均能提高LES 压力，而对食管运动无大的影响，可减少酸性胃内容物的反流及减少对食管的刺激。莫沙比利为非抗多巴胺受体的药物，作用广泛，有促进全消化道运动作用，可增加LES 压力和食管下端的蠕动，促进食管对酸性胃内容物的清除，缩短食管与酸性反流物的接触时间，从而减少食管的损害，以缓解疼痛；
　　（3）对反流较严重者可行外科手术治疗，如胃底折叠术等。

　　2．食管运动障碍性胸痛的治疗：以减少异常蠕动的发生，缓解痉挛为原则。
　　（1）贲门失弛缓症的治疗：旨在降低LES 压力，并使之吞咽后松弛和恢复食管正常蠕动，缓解疼痛。钙离子拮抗药（硝苯地平和硫氮酮）、平滑肌松弛剂（肼屈嗪等），均可缓解症状。严重吞咽困难伴胸痛者可用气囊或金属及塑料扩张器行扩张治疗，无效者可行食管括约肌切开术；
　　（2）食管蠕动失调和高张性食管性胸痛的治疗：药物治疗可明显改善弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、高压性LES 和非特异性食管运动障碍等的症状，常用药物有硝酸甘油类（硝酸甘油和硝酸异山梨酯）、抗胆碱能药（盐酸双环维林等）、钙离子拮抗药（硝苯地平、硫氮酮等）、平滑肌松弛剂（肼屈嗪等）。此类患者一般不用器械扩张或行手术治疗；
　　（3）易激食管性胸痛的治疗：可进行心理暗示治疗消除患者的精神紧张，同时，可给予镇静或安眠类药物如地西泮（安定）、曲唑酮（氯哌三唑酮）和多塞平（多虑平）等治疗；
　　食管源性胸痛患者，经缓解症状和病因学治疗后，大多数预后良好。但个别由严重原发病引起胸痛的患者预后较差。