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膀胱癌是泌尿系最常见的肿瘤，多年来其诊断、治疗、预后判断一直是泌尿界学者关注的热点。伴随着分子生物学和微创外科技术的发展，泌尿界同仁在膀胱癌的诊断和治疗等方面的认识不断深入，同时，对有些问题，尤其对一些新的诊断和治疗方法存在争议。临床工作中，在使用这些新技术、新方法的过程中，会出现诊治过度或诊治不足的情况。本文就当前膀胱癌诊断中存在的争议问题予以评述。
1．重视血尿的原因
血尿是泌尿系疾病常见的临床症状，原因很多，其中膀胱癌是其重要原因之一。膀胱癌的发病年龄趋于年轻化，我们发现最小年龄只有14岁，青年人出现血尿容易忽视膀胱癌的诊断，此外，一些职业性膀胱癌患者，早期出现血尿更应该引起临床的注意。
应用5-氨基乙酰丙酸（ALA）荧光染色膀胱镜与普通白光膀胱镜相比，可以发现更小的肿瘤、卫星型肿瘤，甚至是原位癌。Markus D Sachs等通过对115例膀胱癌患者的研究，发现荧光染色膀胱镜可以提高肿瘤的检出率，通过长期随访，这些患者的肿瘤复发率也显著降低。
2．早期诊断方法的应用
虽然现代基因分子生物学技术发展迅速，但是，在临床上，早期诊断的方法仍然以细胞诊断水平为主。近几年来，虽然出现一些分子生物学的标记，如BTA, NMP22及尿端粒酶活性和p53基因检测等，包括新发现的肿瘤标志物，与肿瘤相关的胰蛋白酶和BLCA-1等，但敏感性和特异性不稳定。
在非移行细胞泌尿系肿瘤患者中，尿脱落细胞学检查的特异性仍然很高，对病理类型预测能力很差，同时该检查的敏感性对于不同类型的肿瘤，比如腺癌、鳞癌等，差异较大，总体来说，敏感性较差。
膀胱癌与前列腺癌之间也有相关性。Amar Singh等人发现，膀胱癌患者再发前列腺癌的危险性要比健康人高，前列腺癌患者再发膀胱癌的危险性也比健康人高。
静脉尿路造影（IVU）作为经典的诊断方法，在许多泌尿系统疾病的诊断中仍有重要作用。有研究者提出，应重新考虑在膀胱全切患者的术后随访中IVU是否必要。但对于高复发风险的患者，或者对于B超发现有肿瘤复发迹象的患者，正规的IVU随访检查还是必要的。由于移行细胞癌有多中心性的特点，膀胱癌患者易并发上泌尿系肿瘤，不可忽视，IVU检查仍然很有意义。
CIS局限于上皮内的高分级肿瘤，具有平坦的非乳头状外观。CIS可以局限性发生，可以弥散性发生，也可以与乳头状肿瘤伴随发生。CIS区域黏膜变红，轻度抬高，但有时不能发现CIS期肿瘤。CIS期肿瘤的诊断需要膀胱壁多处活检与尿细胞学检查联合应用。
3．术前准确的分期和分级——危险度的客观评价
术前应对膀胱癌患者进行准确的分期和分级，并选择最合理的治疗方法。那么如何选择治疗方法呢？
分期的推荐手段：必需的临床评估，TUR以及双合诊，肿瘤基底部、前列腺部尿道、膀胱颈部活检，胸部X线检查，CT, MRI, IVP或者超声检查。膀胱镜检查加活检病理结果对确定诊断和组织类型分级很重要。对膀胱癌侵润的深度术前很难准确评定，目前最好的方法是CT。MRI对了解盆腔淋巴结转移较准确。必要时可行腹腔镜盆腔淋巴结活检，此法最精确。膀胱癌前列腺侵犯是一种常见情况，这些患者出现淋巴结转移的几率也较高。术前对膀胱癌患者行尿道前列腺活检，可以准确的发现是否有前列腺侵犯，这些信息有助于手术方式的选择。
膀胱癌患者同时伴有肾积水是比较常见的现象。Georg C Bartsch等发现，这种肾积水是一个独立的预测无复发、生存预后的指标。如果肾积水是由于输尿管开口处肿瘤引起，这类患者的预后较好。
危险度评价：低危组：单个，TAG1，直径≤3cm。高危组：T1G3，多中心，或者高复发，CIS。中危组：所有其他类型肿瘤，TA～1，G1～2，多发，直径>3cm。GX分化级别不能被评价，G1分化良好，G2分化中等，G3低分化/未分化。
（本页责编：王占荣，MMS） |
