肾上腺外科疾病治疗方式选择

对所有不能满足无功能良性病变的诊断标准的肾上腺病变，都要进行认真的病史询问、体格检查、生化检查，来评价肾上腺功能。大多数文献都提出，所有功能性肾上腺肿瘤都要治疗。此外也认为醛固酮瘤和嗜铬细胞瘤即使临床上无症状，也应行手术切除，但关于亚临床高皮质醇血症的适宜处理还没有统一的意见。对于这类患者，手术治疗取决于若干因素，包括皮质醇高分泌的程度、伴发的高血压、肥胖、糖尿病或糖耐量异常以及骨质疏松。

如果生化数据没有异常，影像学特征也符合良性病变，问题就取决于肾上腺病变的大小是否必须手术切除以及它是否可以用非手术的手段安全的随访。如前所述，肾上腺肿瘤用FNAB不能可靠的区分肾上腺皮质癌与良性肾上腺腺瘤，因此应该仅限于其它部位发现肿瘤，怀疑肿瘤转移患者。因为肾上腺皮质癌比良性肿物大（90％皮质癌的直径均大于6cm），肿瘤的大小被认为是预计恶性风险的重要因素，普遍的观点认为大于6cm的肾上腺偶发瘤都应切除。因此，许多专家认为大于5cm的肿瘤就应该切除，除非表现非常典型，可以确定是良性病变，比如单发肾上腺囊肿或骨髓脂肪瘤。许多专家认为小于4cm的肿瘤可以用一系列影像学手段随访。病灶大小在4cm到5cm之间时的理想处理方式还不清楚，各种规定存在一定差异。有些研究表明肾上腺结节的发病率随年龄增高，提示血管重组是该病的病理机制。基于这种观点，可以想象老年人肾上腺肿瘤为恶性的风险要比年轻人低，因此除肿瘤大小之外，患者年龄也可以作为肾上腺肿物切除要衡量的因素之一。所以，较年轻的患者手术并发症和死亡率相对较低，病变为恶性的风险性较大，亚临床功能亢进的可能性更大，以及可以避免长年的随访，考虑到以上因素，在小于50岁的患者，小于3cm的肿瘤也建议行肾上腺切除。

外科处理包括开放性或腹腔镜下肾上腺切除。一些作者回顾性比较了这两种方法，结论是腹腔镜在安全性、有效性、可靠性、患者转归以及副作用或并发症等方面都不逊于开放手术。但对于原发性肾上腺癌的患者，开放性手术仍是较佳选择。如果肾上腺肿瘤用非手术方式处理，就要进行一系列影像学检查，诊断后2-3个月和6个月时各一次。如果病灶增大，就是手术处理的指征。如果病灶较稳定，则在6个月至1年时再重复这一系列检查。如果结果没有变化，则病灶不太可能是恶性肿瘤，不需再进行其他影像学检查。对在诊断过程中有过多放射性胆固醇摄取或轻微内分泌异常等情况，提示肾上腺疾病进程的可能性较大，有人建议随访应持续3至4年。

（本页责编：王占荣，MMS）